江西省做好中藥飲片醫(yī)保支付管理工作的通知

　　各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

 

　　規(guī)范和改進(jìn)我省中藥飲片的醫(yī)保支付管理，保障我省參保群眾對(duì)中藥飲片的使用需求，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，根據(jù)《江西省委 江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（贛發(fā)〔2021〕2號(hào)）和《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實(shí)施意見(jiàn)的通知》（贛府廳字〔2022〕73號(hào)）精神，為做好中藥飲片醫(yī)保支付管理工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

 

　　一、申報(bào)范圍

 

　　根據(jù)穩(wěn)步推進(jìn)、分批實(shí)施的原則，先將已在我省醫(yī)保支付范圍內(nèi)同一來(lái)源中藥飲片的生（鮮）、煅、炒（麩炒、焦、炙）、燙（燀）、炆、酒、鹽、姜、醋、蜜等不同形式炮制品作為申報(bào)范圍，而后根據(jù)醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)能力及參保群眾用藥需求再擴(kuò)大申報(bào)范圍。申報(bào)中藥飲片需符合國(guó)家或本省藥監(jiān)部門制定的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)或炮制規(guī)范。

 

　?。ㄒ唬┮鸭{入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）》收錄的“基金予以支付”的892種中藥飲片同名中藥的不同炮制方法且不屬于國(guó)家目錄“不得納入基金支付范圍”的中藥飲片。

 

　?。ǘ┮鸭{入我省醫(yī)保支付范圍的本省中藥飲片同名中藥的不同炮制方法且不屬于國(guó)家目錄“不得納入基金支付范圍”的中藥飲片。

 

　　二、規(guī)范申報(bào)流程

 

　　申請(qǐng)納入我省醫(yī)保支付范圍的中藥飲片，由具備獨(dú)立法人資格的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向醫(yī)療保障部門申報(bào)。設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局按照屬地管理原則，受理轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)材料，并將初審?fù)ㄟ^(guò)的中藥飲片申報(bào)材料報(bào)送省醫(yī)療保障局。省醫(yī)療保障局受理在昌省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局報(bào)送的申報(bào)材料。實(shí)行動(dòng)態(tài)受理、動(dòng)態(tài)評(píng)審。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)將中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍，應(yīng)提交以下材料并加蓋公章：

 

　?。ㄒ唬督魇』踞t(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片申報(bào)表》（附件1）；

 

　　（二）中藥飲片質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告；

 

　?。ㄈ┥陥?bào)中藥飲片所具備的安全性、臨床價(jià)值性材料：正式專業(yè)刊物文獻(xiàn)，發(fā)明專利等，省部級(jí)及以上獎(jiǎng)項(xiàng)證明材料；

 

　?。ㄋ模┥陥?bào)項(xiàng)目所具備的經(jīng)濟(jì)性材料：近3年使用量、總費(fèi)用、克單價(jià)及幅度變化情況，預(yù)計(jì)3年內(nèi)使用量、總費(fèi)用的變化趨勢(shì)；已納入外省醫(yī)保支付范圍的，須提供醫(yī)保支付類別、標(biāo)準(zhǔn)等相應(yīng)證明材料；我省的進(jìn)院價(jià)格，銷售價(jià)格，近3年的采購(gòu)和使用數(shù)量等相關(guān)數(shù)據(jù)材料；申報(bào)單位應(yīng)對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性、合法性承擔(dān)法律責(zé)任。

 

　　三、組織評(píng)審

 

　?。ㄒ唬＜胰藛T組成

 

　　省醫(yī)療保障局牽頭處室在紀(jì)檢部門的監(jiān)督下，從醫(yī)療保障局專家?guī)熘谐槿＜医M成評(píng)審專家組。專家抽取應(yīng)兼顧專業(yè)性和代表性，主要來(lái)自臨床中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)、醫(yī)保管理等領(lǐng)域，具備副高級(jí)及以上職稱或科級(jí)及以上職務(wù)人員。專家組人數(shù)為不少于7人的奇數(shù)，與該項(xiàng)目有直接利害關(guān)系的專家應(yīng)主動(dòng)回避，不參與論證。

 

　　（二）中藥飲片情況說(shuō)明

 

　　申請(qǐng)單位有關(guān)負(fù)責(zé)人就所申報(bào)中藥飲片的經(jīng)濟(jì)性、臨床應(yīng)用情況、治療效果、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)情況向?qū)＜以u(píng)審組作陳訴說(shuō)明。專家就相關(guān)問(wèn)題對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行問(wèn)詢。

 

　?。ㄈ＜以u(píng)審談判

 

　　專家評(píng)審組分別對(duì)該中藥飲片的臨床應(yīng)用情況、治療效果、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)并投票，三分之二以上專家投贊成票“建議納入”的視為通過(guò)專家論證。專家評(píng)審組根據(jù)該中藥飲片的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)和費(fèi)用情況及醫(yī)保基金承受能力，提出納入江西省基本醫(yī)保支付范圍及待遇類別的意見(jiàn)建議。價(jià)格明顯過(guò)高的中藥飲片品種，與申報(bào)單位協(xié)商談判，初步確定該中藥飲片的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)后，提出納入江西省基本醫(yī)保支付范圍及待遇類別的意見(jiàn)建議。

 

　　四、結(jié)果應(yīng)用

 

　?。ㄒ唬┫驀?guó)家醫(yī)療保障局報(bào)備

 

　　省醫(yī)療保障局匯總評(píng)審專家的意見(jiàn)建議，按照請(qǐng)示報(bào)告制度有關(guān)要求，將擬納入我省醫(yī)保支付范圍的中藥飲片，按程序報(bào)送國(guó)家醫(yī)療保障局備案，并根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局提出的意見(jiàn)進(jìn)行修改完善。

 

　?。ǘ┯“l(fā)執(zhí)行

 

　　省醫(yī)療保障局牽頭將評(píng)審結(jié)果報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案同意后按程序在省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站向社會(huì)公示十五個(gè)工作日。公示期滿后，按有關(guān)程序正式印發(fā)執(zhí)行文件。

 

　　五、建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片納入我省醫(yī)保支付范圍常態(tài)化工作機(jī)制

 

　?。ㄒ唬┰趫?jiān)持專家評(píng)審原則的基礎(chǔ)上，建立常態(tài)化工作機(jī)制，對(duì)中藥飲片納入我省醫(yī)保基金支付范圍工作進(jìn)行動(dòng)態(tài)受理、動(dòng)態(tài)評(píng)審、動(dòng)態(tài)調(diào)整。

 

　?。ǘ┤缰兴庯嬈瑑r(jià)格明顯過(guò)高，經(jīng)協(xié)商的前提下，可明確納入醫(yī)保支付的試行期限（原則上為兩年），后期根據(jù)參保群眾的實(shí)際需求和價(jià)格調(diào)整情況等因素，進(jìn)一步明確醫(yī)保支付政策。

 

　　聯(lián)系電話：醫(yī)藥服務(wù)管理處  0791-86313276

 

　　郵    箱：ybjyyfwc@126.com

 

　　附件：1.江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片申報(bào)表

 

　　2.江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片專家意見(jiàn)表

 

　　江西省醫(yī)療保障局

 

　　2022年11月30日