衛(wèi)健委：醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定

　　國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕16號(hào)

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：

 

　　為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范日間醫(yī)療服務(wù)行為，保障日間醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療工作實(shí)際情況，我委組織制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

　　國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳

 

　　2022年11月20日

 

　?。ㄐ畔⒐_形式：主動(dòng)公開）

 

　　相關(guān)鏈接：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》的政策解讀

 

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定

 

　　第一章 總則

 

　　第一條  為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量安全管理，規(guī)范日間醫(yī)療服務(wù)行為，提升日間醫(yī)療科學(xué)管理水平，保障日間醫(yī)療質(zhì)量與安全，制定本規(guī)定。

 

　　第二條  本規(guī)定所稱日間醫(yī)療，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量安全前提下，為患者提供24小時(shí)內(nèi)完成住院全流程診療服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)模式。

 

　　第三條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展日間醫(yī)療應(yīng)當(dāng)遵守本規(guī)定。

 

　　第二章 組織與運(yùn)行管理

 

　　第四條  日間醫(yī)療作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的組成部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照院、科兩級(jí)責(zé)任制加強(qiáng)日間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理。

 

　　第五條  開展日間醫(yī)療的二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)日間醫(yī)療質(zhì)量管理的專門組織，由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)保、醫(yī)院感染、病案、信息等相關(guān)管理人員和具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的臨床專業(yè)人員組成。由醫(yī)療管理或質(zhì)量控制部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作，主要職責(zé)包括：

 

　?。ㄒ唬┌凑諊?guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制定本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療服務(wù)相關(guān)工作制度，包括患者評(píng)估制度、隨訪制度、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度、消毒隔離制度等。

 

　?。ǘ┙⒈緳C(jī)構(gòu)日間醫(yī)療患者、病種、技術(shù)的遴選機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員的審核授權(quán)管理機(jī)制，并組織實(shí)施。

 

　?。ㄈ┙M織開展本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、反饋，以及評(píng)估、考核工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息。

 

　?。ㄋ模┲贫ū緳C(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、方案并組織實(shí)施。

 

　　第六條  開展日間醫(yī)療的各臨床科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本科室的日間醫(yī)療質(zhì)量管理工作，主要職責(zé)包括：

 

　　（一）執(zhí)行本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度和本科室日間醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

 

　?。ǘ⑷臻g醫(yī)療質(zhì)量管理納入本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制年度工作方案。

 

　?。ㄈ┒ㄆ趯?duì)本科室日間醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)日間醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織落實(shí)。

 

　?。ㄋ模┒ㄆ诮M織對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行日間醫(yī)療相關(guān)制度、機(jī)制、流程及診療常規(guī)等內(nèi)容的培訓(xùn)。

 

　?。ㄎ澹┌凑沼嘘P(guān)要求報(bào)送本科室日間醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

 

　　第七條  開展日間醫(yī)療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備滿足日間醫(yī)療所需要的醫(yī)療資源，包括相對(duì)固定的日間手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室、醫(yī)療床位、設(shè)備設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員等，保障日間醫(yī)療高效開展。

 

　　第八條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確日間醫(yī)療患者在住院前、住院期間、出院后等各個(gè)環(huán)節(jié)的診療內(nèi)容，在住院前完成患者遴選、診療方案制定、預(yù)約與院前宣教等；住院期間完成手術(shù)/治療前再評(píng)估、手術(shù)/治療措施實(shí)施、出院前評(píng)估與宣教等；出院后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并為患者提供預(yù)約復(fù)診途徑。

 

　　第九條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員開展日間醫(yī)療的積極性，將科室和醫(yī)務(wù)人員日間醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升等工作的依據(jù)。

 

　　第三章 質(zhì)量控制

 

　　第十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理。遵循科學(xué)、安全、規(guī)范的原則，制定本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療病種及技術(shù)目錄并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

 

　　各臨床科室的日間醫(yī)療病種及技術(shù)目錄應(yīng)當(dāng)經(jīng)日間醫(yī)療質(zhì)量管理的專門組織審議通過(guò)；屬于本機(jī)構(gòu)新技術(shù)、新項(xiàng)目的日間醫(yī)療技術(shù)還應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意；國(guó)家限制類技術(shù)不得納入日間醫(yī)療技術(shù)目錄。

 

　　第十一條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理。根據(jù)科室和醫(yī)師的技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量安全情況，結(jié)合科室申請(qǐng)，對(duì)科室和醫(yī)師開展日間醫(yī)療的內(nèi)容進(jìn)行審核、授權(quán)，將醫(yī)師授權(quán)情況納入醫(yī)師技術(shù)檔案，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

 

　　第十二條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)日間醫(yī)療患者管理。綜合評(píng)估患者的一般狀況、基礎(chǔ)疾病、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，明確患者是否適宜接受日間醫(yī)療。

 

　　第十三條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評(píng)估管理。在患者治療前、治療后、出院前等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)均進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)患者病情變化和所接受的醫(yī)療服務(wù)調(diào)整評(píng)估內(nèi)容。對(duì)接受有創(chuàng)診療和麻醉診療的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)/治療風(fēng)險(xiǎn)、麻醉恢復(fù)情況、疼痛評(píng)分等。

 

　　第十四條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)日間醫(yī)療患者隨訪管理，根據(jù)不同病種特點(diǎn)及診療規(guī)律，明確隨訪時(shí)間、頻次、內(nèi)容和形式等，安排專門的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)；隨訪記錄應(yīng)當(dāng)納入患者病案或單獨(dú)建冊(cè)保存；日間手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)在出院后24小時(shí)內(nèi)完成首次隨訪。

 

　　第十五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)日間病歷質(zhì)量管理，保障日間醫(yī)療病歷內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

 

　　日間病歷應(yīng)當(dāng)包括住院病案首頁(yè)、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、術(shù)前討論結(jié)論、手術(shù)/治療記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、各類知情同意書、醫(yī)囑單、輔助檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、體溫單、護(hù)理記錄單以及入院前完成的與本次診療相關(guān)的醫(yī)療文書資料等。

 

　　24小時(shí)內(nèi)入出院記錄內(nèi)容中應(yīng)當(dāng)包括患者主訴、入院情況、入院前檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療前評(píng)估、診療經(jīng)過(guò)、治療后評(píng)估、出院前評(píng)估、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。凡在手術(shù)/治療前已完成的醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)在手術(shù)/治療前完成相關(guān)文書書寫或填寫。

 

　　第十六條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，保護(hù)患者隱私。

 

　　第十七條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康行政部門和質(zhì)控組織有關(guān)要求，積極開展日間醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)估工作，促進(jìn)日間醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

 

　　（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)日間醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、機(jī)制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

 

　　（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的日間醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)建立、完善本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系。

 

　　（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)日間醫(yī)療的數(shù)據(jù)收集、分析和反饋；運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具和信息化手段開展日間醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)日間醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和預(yù)警，對(duì)存在問(wèn)題采取有效干預(yù)措施并評(píng)估干預(yù)效果。

 

　　（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)日間醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理，建立收集、分析日間醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況的機(jī)制，明確日間醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件范圍、等級(jí)劃分、事件分類、報(bào)告原則、上報(bào)方式及流程、處理流程等，根據(jù)事件類型、發(fā)生地點(diǎn)、發(fā)生時(shí)間等開展針對(duì)性改進(jìn)工作，在提高醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告率的同時(shí)，降低醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生率。

 

　　第十八條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立日間醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，完善日間醫(yī)療會(huì)診、轉(zhuǎn)診機(jī)制，明確日間醫(yī)療搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各日間醫(yī)療單元搶救設(shè)備和藥品隨時(shí)可用，加強(qiáng)應(yīng)急演練，保障日間醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案可順利執(zhí)行。

 

　　第十九條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)日間醫(yī)療信息安全管理，加強(qiáng)日間醫(yī)療相關(guān)信息系統(tǒng)安全防護(hù)，做好醫(yī)療數(shù)據(jù)安全存儲(chǔ)和容災(zāi)備份，嚴(yán)格執(zhí)行信息安全和健康醫(yī)療數(shù)據(jù)保密規(guī)定，保障信息安全。

 

　　第二十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)日間醫(yī)療信息公開管理。日間醫(yī)療病種及技術(shù)目錄、醫(yī)師信息等應(yīng)當(dāng)納入本機(jī)構(gòu)院務(wù)公開范圍，定期主動(dòng)向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

 

　　第二十一條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)日間醫(yī)療培訓(xùn)管理，定期開展日間醫(yī)療工作的制度、流程及技能培訓(xùn)；根據(jù)本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療實(shí)際工作情況，及時(shí)修訂和完善相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)內(nèi)容。

 

　　第四章 監(jiān)督管理

 

　　第二十二條  各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合，不得拒絕、阻礙監(jiān)督檢查或者隱瞞有關(guān)情況。

 

　　第二十三條  各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，運(yùn)用信息化手段對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)日間醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行分析評(píng)估，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評(píng)估結(jié)果，接受社會(huì)監(jiān)督。

 

　　第二十四條  各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)將日間醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審等工作，并采取適當(dāng)形式對(duì)提供優(yōu)質(zhì)日間醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員予以表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。

 

　　第五章 附則

 

　　第二十五條  本規(guī)定自2023年1月1日起施行。