小到“6個釘”大到“清單賬本”！醫(yī)保飛檢從細從嚴“倒查兩年半”！

　　8月23日，2022年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查云南啟動會在昆明舉行。由國家醫(yī)保局、參檢省份河南省工作人員以及相關(guān)專家組成的國家醫(yī)保飛行檢查組，將圍繞當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)落實黨中央決策部署情況開展為期10天的“全面體檢”。

 

　　兩天后，8月25日，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《醫(yī)保飛行檢查入駐云南被檢機構(gòu)首日見聞 不放過任何一個疑點》，透露出更多飛檢細節(jié)。

 

　　據(jù)悉，本次飛行檢查，大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”，檢查組嚴格把握檢查要點和風險點，對每一項可能存在違法違規(guī)風險的行為都給予嚴密審查。

 

　　另據(jù)公開報道顯示，自今年7月以來，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查已經(jīng)在多個省份陸續(xù)開展。業(yè)內(nèi)人士分析指出，像骨科、心內(nèi)科、血透、腫瘤這種高價藥品、高值耗材使用較多、利潤空間大的領(lǐng)域，更容易出現(xiàn)違法違規(guī)行為，本次“倒查兩年半”的飛行檢查中，聚焦重點科室、重點領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)，從細從嚴地將違法違規(guī)行為暴露在“陽光”下，串換項目、違規(guī)診療、欺詐騙保、藥品回扣等行為均將成為監(jiān)管利劍所指之處。

 

　　飛檢“倒查兩年半”

 

　　不放過每一個“細節(jié)”

 

　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”、“救命錢”，基金安全涉及廣大人民群眾的切身利益。5月31日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，不僅正式宣告新一輪醫(yī)?；痫w行檢查工作正式開始，并且將檢查時間范圍框定自2020年1月1日以來的醫(yī)?；鹗褂们闆r。

 

　　從現(xiàn)在往前追溯飛檢，“倒查兩年半”傳遞出十分強烈的監(jiān)管信號。

 

　　按照《工作方案》部署，飛行檢查組重點針對定點醫(yī)療機構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費用），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M行檢查。

 

　　7月8日，國家醫(yī)?；痫w行檢查黑龍江啟動會在哈爾濱召開，標志著2022年度國家醫(yī)?；痫w行檢查正式啟動。隨后按照國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，各地紛紛啟動2022年度醫(yī)?；痫w行檢查工作：

 

　　7月11日，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查吉林省啟動會在長春市召開；

 

　　7月25日，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查廣西啟動會在廣西玉林召開；

 

　　7月26日，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查河北啟動會在河北石家莊召開；

 

　　7月28日，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查內(nèi)蒙古啟動會在內(nèi)蒙古錫林郭勒盟召開；

 

　　8月2日，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查江西啟動會在江西贛州召開；

 

　　8月10日，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查江蘇啟動會在江蘇南京召開；

 

　　8月15日，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查福建啟動會在福建福州召開；

 

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　　讓行業(yè)頗為關(guān)注的是：醫(yī)保飛檢究竟是怎么查的？中紀委8月25日發(fā)布的文章透露了“醫(yī)療-骨科組”入駐云南省昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院檢查細節(jié)。

 

　　文章提到，正式入駐被檢定點醫(yī)療機構(gòu)首日，飛行檢查組的任務(wù)是對該院醫(yī)保基金使用情況“倒查兩年半”。

 

　　據(jù)悉，檢查內(nèi)容方面，本次檢查工作不僅全面，而且十分細致：

 

　　“看費用清單、看病案首頁、看手術(shù)記錄、看耗材標簽，在對比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)疑點。”

 

　　“6個釘，1個融合器，2個連接棒……在院內(nèi)醫(yī)生的協(xié)助下，李軍（國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司干部）打開患者的X光片，仔細核查手術(shù)耗材的數(shù)量、規(guī)格。”

 

　　“手術(shù)記錄里有相關(guān)描述，為什么最后沒有予以收費？”

 

　　“病案首頁的診斷中包括凝血功能異常，診療記錄里卻沒有體現(xiàn)相應(yīng)的治療。”

 

　　“你是否參與了跟臺手術(shù)？”“手術(shù)完成后如何確定術(shù)中實際使用的耗材？”

 

　　結(jié)合檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點，各小組將不同專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生、護士請進會議室，有針對性地進行詢問，以便開展后續(xù)研判……

 

　　從中不難感受到，這一輪醫(yī)保飛檢無疑是有備而來，本次飛行檢查組還設(shè)置了綜合政策保障組、醫(yī)療組（下設(shè)綜合組、骨科組、心內(nèi)組）、集采組、信息組、財務(wù)組等若干小組，充分把握風險問題環(huán)節(jié)，全面展開細節(jié)檢查。

 

　　筑牢合理用藥意識，確保集中帶量采購產(chǎn)品臨床使用，守住醫(yī)?；鸢踩?，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，一直得到醫(yī)藥監(jiān)管的高度重視。市場普遍認為，在國家醫(yī)保飛行檢查組工作人員細致的檢查下，任何欺詐騙保的行為都將原形畢露，一覽無遺！

 

　　“五大機制”形成監(jiān)督合力

 

　　合法合規(guī)是重中之重

 

　　自2018年國家醫(yī)保局成立以來，為了有效解決醫(yī)保基金使用不規(guī)范甚至騙保問題，加大打擊騙保的力度，建立并完善了多形式相結(jié)合的醫(yī)?；饳z查制度，包括飛行檢查、日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等。

 

　　其中，醫(yī)保飛檢是保證醫(yī)保基金安全的一把利劍。2022年7月22日，在國家衛(wèi)健委就黨的十八大以來深化醫(yī)改工作進展成效舉行發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長李淑春介紹，截至2021年底，國家醫(yī)保局共開展飛行檢查160組次，檢查了定點醫(yī)藥機構(gòu)336家，查出涉嫌違規(guī)的資金有30余億元。

 

　　為了確保人民群眾“救命錢”不成“唐僧肉”任由騙取，國家醫(yī)保局每年都會進行多輪醫(yī)保飛檢。僅2021年度飛檢，就發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?.03億元。

 

　　2022年5月19日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》。公告指出，2021年，國家醫(yī)保局等對全國29個省份的68家定點醫(yī)療機構(gòu)（三級醫(yī)院29家、二級醫(yī)院15家、一級醫(yī)院22家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)2家）醫(yī)保基金使用情況進行飛行檢查。檢查發(fā)現(xiàn)：被檢定點醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)保管理問題和重復收費、超標準收費、分解項目收費、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查等違法違規(guī)問題，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?.03億元。

 

　　除了常規(guī)進行飛行檢查以外，國家醫(yī)保局還鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，國家和各級醫(yī)保部門建立了舉報獎勵制度，開辟電話、微信、信件等舉報渠道。

 

　　在今年7月發(fā)布的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法（征求意見稿）》中，將舉報獎勵的范圍從欺詐騙保行為擴展到所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，并大幅提高獎勵標準，獎勵上限由10萬升至20萬元。

 

　　在2022年3月，國家醫(yī)保局根據(jù)舉報線索，對武漢同濟醫(yī)院進行飛行檢查，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，同濟醫(yī)院2017年1月-2020年9月期間，同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?334萬元。根據(jù)相關(guān)法規(guī)，同濟醫(yī)院被處罰金5900萬余元，并暫停骨科8個月涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。

 

　　近年來，國家醫(yī)保局在維護醫(yī)保基金安全方面做了很多工作，包括全覆蓋式的日常監(jiān)督檢查機制、“雙隨機、一公開”的飛行檢查機制、多部門綜合監(jiān)管和聯(lián)合懲戒機制、面向全民的舉報獎勵機制，以及公開曝光機制，這五大機制形成的監(jiān)督合力，讓欺詐騙保行為無處遁形，取得了前所未有的監(jiān)管成效。同時，也建立健全醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管長效機制，進一步織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度籠子。

 

　　業(yè)內(nèi)觀點認為，醫(yī)?；鸢踩玛P(guān)醫(yī)療保障制度健康和可持續(xù)發(fā)展，隨著醫(yī)保監(jiān)管不斷深入，醫(yī)?；鸬氖褂脤⒏油该骱鸵?guī)范，無論是醫(yī)療機構(gòu)還是醫(yī)藥器械企業(yè)，都必須拋棄僥幸心理，守好合法合規(guī)底線。