國家醫(yī)保局公布，2022耗材支付方式改革重點

 

　　日前，國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務(wù)總局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（下稱《通知》），文件明確了2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作。

 

　　《通知》指出，要堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，盡力而為、量力而行，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障效能，科學(xué)合理確定基本醫(yī)保保障水平。穩(wěn)定居民醫(yī)保住院待遇水平，確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。

 

　　嚴(yán)格按照《貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）》要求，2022年底前實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)制度框架統(tǒng)一，40%統(tǒng)籌地區(qū)完成清單外政策的清理規(guī)范。堅持穩(wěn)扎穩(wěn)打、先立后破，統(tǒng)籌做好資金并轉(zhuǎn)和待遇銜接，促進(jìn)功能融合。推動實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。

 

　　逐步規(guī)范統(tǒng)一省內(nèi)基本醫(yī)保門診慢特病病種范圍等政策。加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，穩(wěn)步推進(jìn)省級統(tǒng)籌，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?？煞诸愋蜇炌七M(jìn)。

 

　　完善醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目管理。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，扎實落實《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革，覆蓋轄區(qū)至少40%統(tǒng)籌地區(qū)。

 

　　完善醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點管理，加強“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保管理，暢通復(fù)診、取藥、配送環(huán)節(jié)。

 

　　帶量采購方面，要全方位、多層次推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集采工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)開展國家組織和省際聯(lián)盟集采。

 

　　2022年底國家和省級（或跨省聯(lián)盟）集采藥品品種數(shù)累計不少于350個，高值醫(yī)用耗材品種累計達(dá)到5個以上。做好集采結(jié)果落地實施和采購協(xié)議期滿接續(xù)工作，落實好醫(yī)?；痤A(yù)付、支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同、結(jié)余留用等配套政策。

 

　　提升完善醫(yī)藥集采平臺功能，強化績效評價，提高公立醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)采率，推廣線上結(jié)算。穩(wěn)妥有序推進(jìn)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點，指導(dǎo)督促統(tǒng)籌地區(qū)做好2022年調(diào)價評估及動態(tài)調(diào)整工作。

 

　　啟動醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，編制醫(yī)藥價格指數(shù)，強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥價格和招采信用評價制度實施。

 

　　此外，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已建立完成，《通知》強調(diào)，要持續(xù)推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺深化應(yīng)用，充分發(fā)揮平臺效能。全面深化業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)應(yīng)用，建立標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的考核評估機制。

 

　　建立完善的信息系統(tǒng)運維管理和安全管理體系，探索建立信息共享機制。發(fā)揮全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺、商業(yè)銀行、政務(wù)應(yīng)用等渠道作用，在跨省異地就醫(yī)備案、醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用等領(lǐng)域探索合作機制。

 

　　監(jiān)管方面，繼續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治行動，不斷拓展專項整治行動的廣度和深度。完善醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機制，健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)防聯(lián)動、行刑銜接和行紀(jì)銜接等工作制度，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，形成一案多查、一案多處、齊抓共管的基金監(jiān)管工作格局。

 

　　要按要求做好基金預(yù)算績效管理工作，完善收支預(yù)算管理。綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫(yī)藥新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療費用增長等因素，開展基金收支預(yù)測分析，健全風(fēng)險預(yù)警、評估、化解機制及預(yù)案，切實防范和化解基金運行風(fēng)險。

 

 

　　帶量采購、DRG/DIP改革、全國醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一……醫(yī)療系統(tǒng)正掀起一場指數(shù)級改革。在這場改革里，耗材遴選、采購、配備、使用、支付、結(jié)算等環(huán)節(jié)被一一重塑。

 

　　去年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布“《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法（征求意見稿）》和《醫(yī)保醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”命名規(guī)范（征求意見稿）》公開征求意見的公告”（以下簡稱《公告》）。

 

　　《公告》提出，國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)保支付范圍內(nèi)的耗材統(tǒng)一實行準(zhǔn)入管理，制定國家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。

 

　　國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入管理制度。制定醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則、耗材通用名分類標(biāo)準(zhǔn)、評價規(guī)則及指標(biāo)體系、醫(yī)保準(zhǔn)入流程、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定規(guī)則等，對各省落實國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定等工作實施監(jiān)督管理。

 

　　省級醫(yī)療保障行政部門執(zhí)行國家統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定規(guī)則制定本行政區(qū)域內(nèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)。省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督轄域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄和省級支付標(biāo)準(zhǔn)等。

 

　　鼓勵省級醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作區(qū)域等形式，制定聯(lián)盟或區(qū)域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門通過制定《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》（以下簡稱《耗材目錄》）確定醫(yī)用耗材支付范圍。綜合考慮醫(yī)用耗材的功能作用、臨床價值、費用水平、醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ说某惺苣芰Φ纫蛩兀瑢Α逗牟哪夸洝愤M(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

 

　　確定及調(diào)整《耗材目錄》的程序，主要包括確定調(diào)整規(guī)則、企業(yè)申報、專家評審、公布結(jié)果等。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定《耗材目錄調(diào)整方案》并向社會公示。

 

　　國務(wù)院醫(yī)療保障部門組織臨床、醫(yī)用耗材管理、醫(yī)保管理、衛(wèi)生技術(shù)評估、經(jīng)濟學(xué)等方面的專家，根據(jù)評價規(guī)則和指標(biāo)體系對符合申報條件的醫(yī)用耗材進(jìn)行評審。通過評審的醫(yī)用耗材，獨家品種進(jìn)入談判環(huán)節(jié)，根據(jù)談判結(jié)果確定是否納入《耗材目錄》。非獨家品種按程序直接納入《耗材目錄》。

 

　　納入《耗材目錄》的醫(yī)用耗材，必須具備臨床必需、價格合理、安全有效等特點。

 

　　健全目錄退出機制。原則上非治療性康復(fù)器具、臨床價值不高、價格失信的醫(yī)用耗材不得納入《耗材目錄》。評估安全性、經(jīng)濟性風(fēng)險大于收益的，醫(yī)療器械主管部門撤銷、吊銷、注銷醫(yī)療器械注冊、批準(zhǔn)文件的，有關(guān)部門列入負(fù)面清單的醫(yī)用耗材，經(jīng)專家評審后原則上直接調(diào)出《耗材目錄》。

 

　　此外，國家基本醫(yī)用耗材支付實行醫(yī)保通用名管理。在依照國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門醫(yī)用耗材編碼規(guī)則進(jìn)行分類的基礎(chǔ)上，按照以學(xué)科、用途、功能為核心，兼顧材質(zhì)和特征，充分考慮不同學(xué)科分類的差異性，依據(jù)功能和效果相近、支付標(biāo)準(zhǔn)管理趨同的原則，將具有醫(yī)保耗材編碼的耗材進(jìn)行分類合并，形成醫(yī)保通用名。

 

　　醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定、調(diào)整和發(fā)布。

 

　　“醫(yī)保通用名”命名，依據(jù)醫(yī)保醫(yī)用耗材分類（三級分類+通用名+材質(zhì)和特征），原則上以三級分類名稱前置，根據(jù)醫(yī)保管理需要選取必要的材質(zhì)和特征參數(shù)后置，形成“醫(yī)保通用名”。如：血管介入材料中的三級分類“冠脈藥物洗脫支架”，取其必要材質(zhì)特征，“醫(yī)保通用名”命名為“冠脈藥物支架（合金）”。

 

　　基于醫(yī)保醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫注冊備案信息，以一級分類為主線，依據(jù)醫(yī)用耗材的功能和臨床醫(yī)用特點，借鑒國家藥監(jiān)部門醫(yī)療器械通用名稱命名規(guī)則，分類編制“醫(yī)保通用名”命名規(guī)則。

 

　　按照?？坪牟姆耐ㄓ煤牟?，單件名稱服從通用名稱、全面覆蓋、避免重復(fù)的要求，做到大類內(nèi)統(tǒng)一、大類間協(xié)調(diào)銜接。如：兩個醫(yī)用耗材產(chǎn)品“配內(nèi)窺鏡用氣管支架”、“配導(dǎo)絲用氣管支架”，根據(jù)產(chǎn)品材質(zhì)特征趨同原則，“醫(yī)保通用名”均為“氣管支架（金屬/覆膜）”

 

　　建立“醫(yī)保通用名”目錄，關(guān)聯(lián)相關(guān)數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)一適用于醫(yī)保、準(zhǔn)入、采購、支付、監(jiān)管等應(yīng)用場景，實現(xiàn)多職能通用，多部門共享。

 

 

　　全國藥耗監(jiān)管水平正在整體升級，而此時此刻，一場波及全國的飛行檢查正在進(jìn)行當(dāng)中。

 

　　5月31日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。

 

　　檢查時間范圍為2020年1月1日以來。檢查對象為全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機構(gòu)和參保人。

 

　　7月8日，國家醫(yī)?；痫w行檢查黑龍江啟動會在哈爾濱召開，這標(biāo)志著2022年度全國醫(yī)保基金飛行檢查正式啟動。

 

　　會上提到，本組飛行檢查將持續(xù)10天左右，將對2家醫(yī)療機構(gòu)中納入醫(yī)保基金支付范圍的血液透析治療、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）使用等情況開展檢查，對通過偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行嚴(yán)厲打擊。

 

　　根據(jù)檢查內(nèi)容，針對定點醫(yī)療機構(gòu)，將重點檢查：基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

 

　　針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，將重點檢查：異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、門診慢特病待遇認(rèn)定、手工報銷、與醫(yī)療機構(gòu)費用審核和結(jié)算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會計核算情況，對參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議履行等核查情況。

 

　　今年5月，國家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》。內(nèi)容顯示，在去年的飛行檢查中，被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)，50家存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目問題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%；

 

　　54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無資質(zhì)開展診療服務(wù)、藥品耗材進(jìn)銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。

 

　　“飛檢是地方醫(yī)保監(jiān)管的一次‘破冰行動’。由上級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一組織、異地派員、交叉檢查、臨時通知、直奔現(xiàn)場，不僅可以有效避免當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo) ‘打招呼’，本地醫(yī)保工作人員泄密，而且可以幫助地方查辦‘關(guān)系大戶’。”中國政法大學(xué)教授張卿曾撰文指出。

 

　　手段革新之下，破除權(quán)力護(hù)城河的利劍日漸鋒利，耗材支付方式改革也將進(jìn)入新的階段。