國家醫(yī)保局開會，新一輪醫(yī)院查賬來了

　　飛檢高壓，敲山震虎

 

　　近日，全國醫(yī)療保障系統(tǒng)飛行檢查專題視頻培訓(xùn)班召開。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝指出，在有關(guān)部門大力支持和全力配合下，飛行檢查已成為醫(yī)保領(lǐng)域行之有效的監(jiān)管手段，對鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，深度凈化基金運(yùn)行環(huán)境起到了重要推動作用。

 

　　他表示，下一步將用好線索數(shù)據(jù)，加強(qiáng)協(xié)作配合，強(qiáng)化紀(jì)律作風(fēng)，抓好整改落實，進(jìn)一步發(fā)揮飛行檢查的震懾作用和示范效應(yīng)，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理水平提升。

 

　　何為飛檢？

 

　　所謂飛檢，一般以全國各大醫(yī)院、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為抽查對象，特點(diǎn)是不預(yù)先告知，直奔現(xiàn)場，通常是確定受檢醫(yī)院次日就展開檢查，留給醫(yī)院的反應(yīng)時間很短。相比于常規(guī)檢查，突擊性、非統(tǒng)籌區(qū)自檢和更具針對性，是飛檢的重要特征。

 

　　5月31日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。

 

　　這是國家醫(yī)保局成立以來第一次公開發(fā)布飛行檢查工作方案。

 

　　檢查時間范圍為2020年1月1日以來，也就是今年醫(yī)保飛檢將倒查過去兩年半期間醫(yī)?；鸬氖褂们闆r。

 

　　檢查對象為全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人。

 

　　這意味著，無論是公立、非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是第三方相關(guān)利益機(jī)構(gòu)其他第三方利益機(jī)構(gòu)，甚至是參保人、企業(yè)法人，都是這次飛檢行動的稽查對象。

 

　　檢查內(nèi)容方面，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行檢查。

 

　　其中，基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費(fèi)用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為，都是接下來監(jiān)管利劍所指之處。

 

　　攻破大三甲“護(hù)城河”有多難？

 

　　“啃硬骨頭”是飛檢最具威懾力的特性。

 

　　從2022年飛檢通知能看出，血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等成重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療行為，而很多小醫(yī)院并沒有開設(shè)相關(guān)業(yè)務(wù)的能力，大三甲是此次飛檢的重點(diǎn)督查對象。

 

　　2022年飛檢注定是一場醫(yī)療領(lǐng)域的“擒王”行動。

 

　　很多“國家級”三甲醫(yī)院背后的行政保護(hù)能力不容小覷。中國政法大學(xué)民商經(jīng)濟(jì)法學(xué)院教授婁宇介紹，所謂行政保護(hù)能力是指公立醫(yī)院找當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門、政府部門給醫(yī)保部門施壓，以查處欺詐騙保會影響醫(yī)療行為、損害醫(yī)院形象為借口，阻礙檢查。

 

　　在面對檢查時，大醫(yī)院身后盤根錯節(jié)的利益網(wǎng)形成一條強(qiáng)勢“護(hù)城河”，部分醫(yī)院會以影響醫(yī)療行為、損害醫(yī)院形象為借口阻礙檢查。加之醫(yī)學(xué)上最佳療效與醫(yī)保上最佳性價比的學(xué)術(shù)分歧和壁壘，讓很多模糊的邊界難以定義。

 

　　“飛檢是地方醫(yī)保監(jiān)管的一次‘破冰行動’。由上級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一組織、異地派員、交叉檢查、臨時通知、直奔現(xiàn)場，不僅可以有效避免當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo) ‘打招呼’，本地醫(yī)保工作人員泄密，而且可以幫助地方查辦‘關(guān)系大戶’。”中國政法大學(xué)教授張卿曾撰文指出。

 

　　除有效機(jī)制和方式外，數(shù)據(jù)手段也是破除權(quán)力護(hù)城河的利劍。

 

　　此次醫(yī)保局會議上，顏清輝提到“用好線索數(shù)據(jù)”，揭示出大數(shù)據(jù)羽翼豐滿之后的飛檢行動特征。

 

　　2022年飛檢通知提出，結(jié)合檢查重點(diǎn)，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。

 

　　國家醫(yī)保局將飛行檢查工作情況通報相關(guān)部門，視情況，公開查處結(jié)果。根據(jù)各省份整改情況或工作需要，國家醫(yī)保局可適時組織力量開展“回頭看”。

 

　　除以往大眾檢舉、媒體曝光或有關(guān)部門抽查、排查等傳統(tǒng)手段外，依靠近日建成的全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，在海量大數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡和指數(shù)異常，一些潛伏已久、邊界不清的案件將被公之于眾。

 

　　前不久，國家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》（以下簡稱《公告》），《公告》指出，被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中50家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%。

 

　　被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無資質(zhì)開展診療服務(wù)、藥品耗材進(jìn)銷存不符、虛記收費(fèi)以及其他不合理收費(fèi)等問題，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。

 

　　2022年作為全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺成立的第一年，新一輪醫(yī)保飛行檢查，絕不僅僅是翻翻病歷、查查賬本這么簡單。