武漢某醫(yī)院騙保被罰 醫(yī)?；鸬胤奖O(jiān)管難題怎么破

　　表面看來，似乎一切如常。5月12日清晨，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱武漢同濟(jì)醫(yī)院）骨科診室外，滿是等待叫號(hào)的就診者，他們多患有頸椎或腰椎方面疾病，有的來自湖北漢川，有的來自湖北洪湖，更多的是湖北武漢本地人。

 

　　與以往不同的是，醫(yī)生只“看病”，不開單子也不出藥?！斗ㄖ稳?qǐng)?bào)》記者在現(xiàn)場(chǎng)看到，有的患者確需用藥，醫(yī)生在紙上寫上藥名，請(qǐng)患者自行購買。

 

　　不久前，即4月20日，國家醫(yī)療保障局通報(bào)稱，對(duì)武漢同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查發(fā)現(xiàn)，該院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?334.36萬余元。武漢市醫(yī)保局依法責(zé)令該院整改，罰款合計(jì)5924.56萬余元，并責(zé)令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

 

　　這則700余字的通報(bào)引發(fā)社會(huì)各界廣泛關(guān)注。

 

　　作為國內(nèi)享有盛譽(yù)的三甲醫(yī)院，武漢同濟(jì)醫(yī)院騙保被查意味著什么？在對(duì)騙保行為持續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)的當(dāng)下，為何還會(huì)出現(xiàn)如此巨額騙保？如何加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管？帶著這些問題，記者進(jìn)行了調(diào)查采訪。

 

 

　　長期以來，民營、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥店被認(rèn)為是欺詐騙保發(fā)生的重災(zāi)區(qū)。

 

　　 “此次武漢同濟(jì)醫(yī)院被查處，說明大型三甲醫(yī)院并不像之前一些人所認(rèn)為的那樣，不存在欺詐騙?，F(xiàn)象。”中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)法律事務(wù)部部長張忠民說，發(fā)生欺詐騙保現(xiàn)象，不管是民營醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥店，還是大型三甲醫(yī)院，都將受到法律的嚴(yán)懲。

 

　　據(jù)國家醫(yī)保局通報(bào)，已向公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)、衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察等有關(guān)部門移送該案問題線索。目前，醫(yī)保基金損失已全部退回，罰款已全部執(zhí)行完畢。

 

　　值得注意的是，除了骨科存在問題外，此次飛行檢查還發(fā)現(xiàn)武漢同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬元。

 

　　對(duì)此，有業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為，醫(yī)改已進(jìn)行多年，知名公立醫(yī)院卻仍依賴科室灰色創(chuàng)收來增加營利，這說明醫(yī)院內(nèi)部各方主體對(duì)欺詐騙保行為沒有重視起來。

 

　　 “這件事從短期看導(dǎo)致武漢同濟(jì)醫(yī)院遭受重大損失，但長期看有助于其健康發(fā)展。如果不是這次監(jiān)管和處罰，欺詐騙保行為的蔓延可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。”張忠民認(rèn)為，此次武漢同濟(jì)醫(yī)院被重罰是對(duì)公立醫(yī)院“啟動(dòng)法治監(jiān)管的良好開端”。

 

　　4月19日，同濟(jì)醫(yī)院在其官網(wǎng)回應(yīng)稱，“完全接受，全面徹底整改，舉一反三，堅(jiān)決杜絕類似事件再發(fā)”。

 

　　此前，有媒體報(bào)道稱，武漢同濟(jì)醫(yī)院骨科負(fù)責(zé)人已經(jīng)被有關(guān)部門帶走。

 

　　5月12日，記者登錄武漢同濟(jì)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)查詢發(fā)現(xiàn)，該院骨科主任5月17日上午坐診，號(hào)已被約滿。

 

 

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2018年成立至2021年，國家醫(yī)保局已累計(jì)追回醫(yī)保基金583億元。

 

　　 “國家醫(yī)保局成立以來，在打擊欺詐騙保方面取得了明顯成效。但從全國來看，要形成‘不敢騙、不能騙、不想騙’的氛圍還任重道遠(yuǎn)。”長期研究醫(yī)保基金監(jiān)管的中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院副教授于長永說。

 

　　從國家醫(yī)保局通報(bào)來看，此次查處武漢同濟(jì)醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹗歉鶕?jù)舉報(bào)線索對(duì)該院進(jìn)行飛行檢查發(fā)現(xiàn)的。所謂飛行檢查，是事先不通知被檢查對(duì)象的突擊檢查。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年國家醫(yī)保局組織開展飛行檢查30組次，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。

 

　　在國家醫(yī)保局發(fā)布對(duì)武漢同濟(jì)醫(yī)院飛行檢查通報(bào)前兩天，武漢市醫(yī)保局于4月18日發(fā)布武漢同濟(jì)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鹎闆r通報(bào)。

 

　　對(duì)比兩則通報(bào)，記者發(fā)現(xiàn)，武漢市醫(yī)保局的通報(bào)未涉及一些關(guān)鍵信息：未提及國家醫(yī)保局飛行檢查；在同濟(jì)醫(yī)院騙保問題上，僅指出“存在以不實(shí)耗材品規(guī)信息結(jié)算”，也未提及該院“2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬元”；在后續(xù)處理上，只說“依法依規(guī)向有關(guān)部門移送該案案件線索”。

 

　　有專家指出，長期以來，在地方醫(yī)保部門日常巡檢中，監(jiān)管人員往往會(huì)遭遇行政級(jí)別更高的院方領(lǐng)導(dǎo)，如武漢同濟(jì)醫(yī)院作為國家衛(wèi)健委委屬委管醫(yī)院，受多重領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管的難度可想而知，也反映出醫(yī)保地方監(jiān)管之困。

 

　　同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)行為的特殊性也增加了醫(yī)保地方監(jiān)管難度。于長永介紹，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在復(fù)雜的委托代理關(guān)系，其中醫(yī)生既是患者的代理人，又是醫(yī)保的代理人，加上醫(yī)療服務(wù)行為具有高度的專業(yè)性、高度的信息不對(duì)稱性和高度的治療結(jié)果不確定性，決定了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域是一個(gè)道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的領(lǐng)域，監(jiān)管難度較大。

 

　　地方監(jiān)管也容易受利益掣肘。“醫(yī)療資源分布不平衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于大三甲醫(yī)院，地方監(jiān)管部門往往在主觀上也不愿意與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)立。”于長永坦言。

 

　　據(jù)公開報(bào)道，武漢同濟(jì)醫(yī)院串換耗材時(shí)，植入體內(nèi)的鋼板是200元，醫(yī)院卻寫成600元。

 

　　記者梳理發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的針對(duì)性法律法規(guī)，主要有社會(huì)保險(xiǎn)法、醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例以及刑法中的欺詐條款等。

 

　　 “由于醫(yī)療服務(wù)行為具有很強(qiáng)的專業(yè)性，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療路徑和治療方式，醫(yī)生有很大的自由裁量權(quán)，這給違法違規(guī)行為的準(zhǔn)確界定帶來困難。”于長永說。

 

　　經(jīng)過國家醫(yī)保局幾年探索，飛行檢查已經(jīng)逐步規(guī)范化、制度化，并形成了一套較為成熟的工作機(jī)制。但地方醫(yī)保部門監(jiān)管力量薄弱、監(jiān)管能力不足等問題仍較為突出，同時(shí)醫(yī)保部門并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接上級(jí)，監(jiān)管權(quán)限有限。

 

　　 “醫(yī)?；鹕婕皬V大群眾切身利益，地方監(jiān)管部門不能畏首畏尾、不敢動(dòng)真碰硬。”于長永說。

 

 

　　醫(yī)療領(lǐng)域欺詐騙保是一個(gè)世界性難題。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，全球因欺詐騙保造成的醫(yī)?；饟p失占醫(yī)?；鹬С龅?.6%左右。

 

　　 “如果按照這一標(biāo)準(zhǔn)，2021年中國因欺詐騙保造成的醫(yī)?；饟p失超過1100億元，而2021年只追回醫(yī)保資金234.18億元。”于長永說。

 

　　進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管勢(shì)在必行。

 

　　于長永認(rèn)為，需要堅(jiān)持分類監(jiān)管、突出重點(diǎn)的總體思路，“高效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管，是客觀監(jiān)管能力和主觀監(jiān)管意愿的統(tǒng)一”。

 

　　從提高監(jiān)管能力角度，于長永建議，加快醫(yī)保基金監(jiān)管立法，國家層面需要盡快出臺(tái)醫(yī)療保障法等法律法規(guī)體系，完善執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)法程序和明確自由裁量基準(zhǔn)，為醫(yī)保基金監(jiān)管提供有力的法律武器。

 

　　此外，要加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)保法律法規(guī)政策的培訓(xùn)，以提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)性為抓手，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力；加大醫(yī)?；鹌墼p騙保案例的公示和宣傳力度，形成強(qiáng)大的輿論攻勢(shì)。

 

　　從增強(qiáng)監(jiān)管意愿角度而言，則要把醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入地方政府政績(jī)考核，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管成為醫(yī)保行政部門的內(nèi)在動(dòng)力和主動(dòng)行為。

 

　　 “值得提醒的是，治理欺詐騙保行為最為根本和有效的手段，還是要通過醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等機(jī)制設(shè)計(jì)，合理補(bǔ)償醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值，增強(qiáng)醫(yī)生的自律意識(shí)，讓醫(yī)生靠醫(yī)術(shù)光明正大地掙錢，而不是靠欺詐騙保非法獲利。”于長永說。

 

　　臨近中午，武漢同濟(jì)醫(yī)院骨科診室外仍有患者等候。

 

　　 “我在其他醫(yī)院已經(jīng)看過了，但還是想到同濟(jì)看看，心里才踏實(shí)。”一位外地患者告訴記者。