人工關(guān)節(jié)降入千元檔， “最后一公里”待支撐

　　在血管支架領(lǐng)域取得價格降低95%的顯著成效后，國家醫(yī)保局針對高價耗材治理的專項行動近期又把目光投向了人工關(guān)節(jié)領(lǐng)域。近日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于國家組織高值醫(yī)用耗材人工關(guān)節(jié)集中帶量采購和使用配套措施的意見》。該文件要求，緊密結(jié)合人工關(guān)節(jié)采購、配送、使用及伴隨服務(wù)特點，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，運用多種政策措施，推動人工關(guān)節(jié)集采中選結(jié)果平穩(wěn)實施。

 

　　顯然，這個文件出臺是去年開始的人工關(guān)節(jié)集采落地的延續(xù)。在人工關(guān)節(jié)這個嶄新的國家級醫(yī)用高值耗材領(lǐng)域，集采規(guī)則充分考慮到了陶瓷類、聚乙烯類和合金類髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的差異，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)報量和企業(yè)的生產(chǎn)能力，按照降價幅度和淘汰規(guī)則選取更加具有成本效益比的器械耗材。在天津舉行的首次人工關(guān)節(jié)帶量集采中，髖關(guān)節(jié)平均價格從3.5萬元下降至7000元左右，膝關(guān)節(jié)平均價格從3.2萬元下降至5000元左右，平均降價82%，預(yù)計每年將有超過50萬名關(guān)節(jié)置換患者明顯受益。

 

 

　　在討論人工關(guān)節(jié)對醫(yī)療行業(yè)帶來的沖擊時，無法避開支付模式改革對這個領(lǐng)域的重要影響。

 

　　人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為股骨頭壞死、終末期關(guān)節(jié)炎等疾病的最終治療手段，有著術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)、操作簡便、成效立竿見影等特點，因此非常適合作為代表醫(yī)院骨科診療水平和經(jīng)營效率的關(guān)鍵指標(biāo)。

 

　　開始于上個世紀(jì)的針對過度醫(yī)療診斷組定額支付制度（DRG）付費改革，人工膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就是改革的目標(biāo)之一。在新的按疾病分組打包付費的邏輯下，不同醫(yī)院手術(shù)的費用差異快速趨同，基本上實現(xiàn)了同病同價。另外，醫(yī)院和醫(yī)生更加傾向于讓完成手術(shù)的患者快速出院以增加醫(yī)院床位和手術(shù)室的周轉(zhuǎn)效率，住院時間大大降低。醫(yī)院更加傾向于讓患者在日間病房完成手術(shù)，而后盡快轉(zhuǎn)到急性手術(shù)恢復(fù)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，這些做法并沒有對醫(yī)療質(zhì)量和患者預(yù)后產(chǎn)生可被觀察到的不利影響。可以預(yù)見，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種非常成熟、且應(yīng)用廣泛的技術(shù)，帶量集采整體降價80%、外資參與度更高、廠商降價積極，將會惠及廣大民眾，理論上一臺手術(shù)可以節(jié)省幾萬元。

 

　　人工關(guān)節(jié)集采的影響主要在生產(chǎn)端。一方面，在現(xiàn)在的帶量采購模式下，即使企業(yè)通過降價入圍采購名單，也并不意味著產(chǎn)品能夠放量，政策依然允許醫(yī)院按照偏好和患者群體實際需求從所有中選產(chǎn)品中自行選擇。另一方面，降價擠出了手術(shù)耗材在流通和銷售環(huán)節(jié)的水分，使得企業(yè)向醫(yī)療服務(wù)提供者灰色利益輸送的空間變小，因此，產(chǎn)品能夠暢銷，最終會回到產(chǎn)品本身的競爭力上，只有療效相當(dāng)、甚至更好，售價相對更低的產(chǎn)品，才符合DRG支付模式下的指導(dǎo)方向。

 

　　作為影響每年三百億骨科植入市場的重要政策，后續(xù)需要特別關(guān)注政策實施效果，特別是對醫(yī)療行為和治療結(jié)局的影響。

 

 

　　在高值耗材的選擇上，患者無法像集采口服藥那樣貨比三家，在產(chǎn)品的選用上醫(yī)生具有更大的自由裁量權(quán)。人工關(guān)節(jié)置換作為“一錘子買賣”，也不可能反復(fù)接受手術(shù)，因此，迫切需要建立人工關(guān)節(jié)手術(shù)常規(guī)采集信息儲存系統(tǒng)，成立基于臨床真實世界數(shù)據(jù)庫的耗材綜合價值評估體系。

 

　　國際上已經(jīng)有一整套成熟的人工關(guān)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)體系，包括美國聯(lián)邦醫(yī)療管理局（CMS）、醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）、美國國家質(zhì)量論壇（NQF）等都建立了醫(yī)療質(zhì)量評估體系。這些質(zhì)量指標(biāo)從結(jié)構(gòu)、流程和結(jié)局角度，綜合評價關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)治療、藥物治療和康復(fù)等不同維度患者的健康改善，并且將質(zhì)量指標(biāo)作為重要的支付額度決策參考。“30天再次住院率”“再次手術(shù)率”“人工關(guān)節(jié)感染率”等指標(biāo)在國際上已經(jīng)被充分驗證和廣泛使用，非常值得醫(yī)保、衛(wèi)健等部門借鑒和使用。考慮到醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入和醫(yī)療質(zhì)量評估，以及支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定在我國分屬不同政府部門，因此有必要在不同部門間通過設(shè)立協(xié)調(diào)溝通辦公室，自建或與第三方合作成立醫(yī)療質(zhì)量評估中心，結(jié)合定量和定性的科學(xué)研究手段，評估人工關(guān)節(jié)集采對患者和社會的受益情況。

 

　　有了這些數(shù)據(jù)和分析結(jié)果，政府也能理直氣壯地繼續(xù)推動帶量集采向醫(yī)療改革的深水區(qū)挺進(jìn)。

 

 

　　集采的主旨在于以量換價，因此醫(yī)生和業(yè)界的超額利潤必然會遭到損失。在現(xiàn)實營收和利潤率雙重打壓的情況下，需要警惕費用轉(zhuǎn)移和服務(wù)搬家的情況。

 

　　仿制藥帶量集采和創(chuàng)新藥醫(yī)保談判都遇到過中選產(chǎn)品進(jìn)院的“最后一公里”阻礙。這個問題在人工關(guān)節(jié)領(lǐng)域可能會更嚴(yán)重，如果產(chǎn)品供貨不能得到保障，或者醫(yī)院無法在較低耗材價格的現(xiàn)實限制中保證足量的手術(shù)安排，一部分患者只能被迫或者被誘導(dǎo)接受價格更高的人工關(guān)節(jié)植入，甚至自費購買耗材。這種情況不僅消解了帶量采購的正面效果，同時會對醫(yī)患關(guān)系造成深遠(yuǎn)的破壞。

 

　　尤其是更加追求利益的私營醫(yī)院與醫(yī)生集團(tuán)興起，在心臟手術(shù)和肝病領(lǐng)域已經(jīng)出現(xiàn)了具有超強(qiáng)融資和市場營銷能力的巨型醫(yī)療集團(tuán)。大牌醫(yī)生們或?qū)⒒颊咭鞯竭@些機(jī)構(gòu)，多點執(zhí)業(yè)也不是新鮮事。如果不加以規(guī)范，未來就會出現(xiàn)公立醫(yī)院成為低年資醫(yī)生練手的場所，只保證最低手術(shù)量要求；高支付意愿和支付能力的病人群體以自費或者商業(yè)保險支持下，在高水平醫(yī)院接受個性化治療。公立醫(yī)院享受政府在土地使用、融資和稅收方面的優(yōu)待，有必要更加體現(xiàn)出公益性。

 

　　比上述現(xiàn)象更嚴(yán)重的是，當(dāng)前醫(yī)生和醫(yī)院有相當(dāng)?shù)膭恿Y選高質(zhì)量病人、推諉低收益患者，對手術(shù)指征的把握也會隨著報銷政策細(xì)節(jié)的調(diào)整而搖擺。這是因為目前的DRG/DIP支付模式雖然是現(xiàn)實中產(chǎn)出，但并不一定必然合理和真實。作為一個控費的技術(shù)手段，并不一定能夠擔(dān)負(fù)起提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療可獲得性和醫(yī)療公平性的更大宏觀層面目標(biāo)。

 

　　因此，人工關(guān)節(jié)集采以后，除了關(guān)注耗材使用和費用的基本指標(biāo)外，有必要對醫(yī)院的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)整體管理機(jī)制進(jìn)行周期性評價和復(fù)盤，更需要增加醫(yī)療質(zhì)量和社會影響的綜合評價指標(biāo)，這樣才能最大程度地發(fā)揮出帶量采購政策的預(yù)設(shè)作用。