專利原研藥費占比僅9% 中國如何構建多層次醫(yī)療保障體系？

　　醫(yī)藥網(wǎng)8月25日訊　近日，PhIRDA聯(lián)合RDPAC重磅發(fā)布《多層次醫(yī)療保障體系助力人民健康和產業(yè)高質量發(fā)展》報告，該報告是《構建中國醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)》系列報告的第三篇，旨在從我國醫(yī)療保障體系和創(chuàng)新藥支付體系的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)出發(fā)，借鑒德國、美國、法國、澳大利亞等多個國家多層次醫(yī)療保障體系的建設和發(fā)展的成熟經驗，以完善中國多層次醫(yī)療保障體系建設。

 

　　本報告通過研究回答了以下三個問題：第一，從需求層次上，商業(yè)健康險（包括補充醫(yī)療險）應保障哪些需求？第二，從人群層次上，商業(yè)健康險應保障哪些人群？第三，政府應如何參與多層次醫(yī)療保障建設？

 

 

　　截止到2020年，我國基本醫(yī)保體系覆蓋13.61億人，幾乎實現(xiàn)了全民覆蓋，并且由單一住院統(tǒng)籌向門診、住院綜合統(tǒng)籌發(fā)展，建立了重特大疾病保障和救助制度，用藥范圍得到進一步擴大。

 

　　但相比發(fā)達國家，我國人均基本醫(yī)保支出較低，僅相當于歐洲發(fā)達國家的約1/10- 1/15。即使到 2025 年，若醫(yī)保支出達到約 4萬億水平，中國的人均醫(yī)保支出仍然明顯低于發(fā)達國家。

 

　　另一方面，從2017年以來逐步建立的醫(yī)保目錄動態(tài)調整雖然卓有成效，提升了創(chuàng)新藥的可及性，但總體來看，我國藥品費用中創(chuàng)新藥占比并不高。數(shù)據(jù)顯示，2018年我國專利原研藥的費用比例僅占9%，而歐美國家這一比例已經達到了40%以上，土耳其、俄羅斯、墨西哥、巴西、印度尼西亞、南非等人均 GDP近似或低于中國的國家這一比例也超過了20%。

 

　　對于正處于“導入期”和“成長期”初期的創(chuàng)新藥行業(yè)，也需要合理的價格水平加以保護和激勵。然而，近年來醫(yī)保通過“靈魂砍價”取得了顯著地降價效應，同時中國的藥品專利維持時間較短，創(chuàng)新藥的成長期往往較短，經常過早出現(xiàn)微利甚至虧損現(xiàn)象，藥企難以有效彌補前期投入的研發(fā)成本。

 

　　所以，構建多層次醫(yī)療保障體系來滿足醫(yī)療健康需求勢在必行。

 

　　報告預計，商業(yè)健康險將成為推動“多層次醫(yī)療保障體系”的主要增長動力。當前商業(yè)健康險市場正呈現(xiàn)出巨大的增長趨勢：在過去的5年間，商業(yè)健康險保費（包括企業(yè)補充醫(yī)療保險）收入從2015年的2411億元，躍升至2019年的7066億元，年增速高達31%。

 

　　同時，政府對推動商業(yè)健康險發(fā)展也高度重視。2020年初，中國銀保監(jiān)會等13個部門聯(lián)合發(fā)布的《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》中明確提出了到2025年商業(yè)健康險保費規(guī)模力爭超過2萬億元的目標。報告預計，未來商業(yè)健康險可提供衛(wèi)生總費用中18%的來源，成為醫(yī)療保障中的主要貢獻方。

 

　　但報告分析顯示，我國商業(yè)健康險總體保障水平不高且責任邊界不清晰，高風險和帶病人群參保困難，受到廣泛關注的城市普惠險發(fā)展的可持續(xù)性也仍待時間檢驗。在實際參保情況上，僅約40%的個人參保保費（含企業(yè)補充醫(yī)療險）限于健康人購買，參保人群受限，且產品賠付較低，約為33%，對整個醫(yī)療保障體系的貢獻有限。

 

　　另一方面，商保與醫(yī)保邊界模糊，尤其企業(yè)補充險與門診醫(yī)保重復，約75%的商業(yè)健康醫(yī)療險不覆蓋醫(yī)保外的服務或藥品，同時缺乏長期醫(yī)療險產品。從創(chuàng)新藥可及性保障的角度看，創(chuàng)新藥物的普及可以降低疾病帶來的社會成本，在醫(yī)保為創(chuàng)新藥主要支付方的現(xiàn)狀下，發(fā)展商業(yè)健康險等醫(yī)保以外的支付渠道，對創(chuàng)新藥的持續(xù)健康發(fā)展至關重要，但當前商保對藥品支出的貢獻比例較低，且覆蓋主要以醫(yī)保目錄內藥品為主。

 

 

　　商業(yè)健康險在全球眾多國家扮演者相當重要的作用。從需求層次保障上，根據(jù)“歐洲衛(wèi)生體系與政策觀察”對中等和高等收入國家的商業(yè)健康險做出的總結，商業(yè)健康險主要發(fā)揮四類作用：互補型商業(yè)健康險、補充型商業(yè)健康險-自付補充、補充型商業(yè)健康險-醫(yī)保外補充、替代型商業(yè)健康險。

 

　　在主要商業(yè)健康險市場上具有代表性的國家中，商業(yè)健康險的主體覆蓋責任有所不同。

 

　　以美國為例，美國醫(yī)療保障體系以商業(yè)健康險為主導，覆蓋大約55% 的人口（其中雇主險占比 49%，個人險占比 6%）；其次為政府主導的 Medicare 計劃和 Medicaid 計劃，分別覆蓋約美國 17% 和 18% 人口；另外 2% 人口的保障計劃由美國軍隊所提供；僅剩余約 8% 的人口不持有健康保險計劃。

 

　　2016年，美國健康保險總支出約 2.4 萬億美元，其中商業(yè)健康險支出占比 48%，Medicare 支出占比 28%，Medicaid 占比 24%。由于美國的 Medicare 保險基本為全民覆蓋，與中國的社保類似。Medicare分為5種：

 

　　縱觀美國商業(yè)健康險發(fā)展歷史，企業(yè)團險發(fā)揮了極為重要的作用。二戰(zhàn)之后，由于勞動力出現(xiàn)較大短缺，以及較高的通貨膨脹，美國通過“1942 Stablization Act”限制企業(yè)為員工支付過高的工資。但是企業(yè)為員工購買醫(yī)療福利不受限，同時可以免稅，這一階段推動美國健康保險走向以雇主為主的結構。到1955年，美國企業(yè)團險覆蓋率提升至約70%，二戰(zhàn)前約為10%。

 

　　到1960年代，老年人、殘疾人等弱勢群體缺乏保障的問題逐漸引起社會廣泛關注，于是通過政府介入建立基于社會保障的 Medicare 和 Medicaid，結合社?；I資加個人籌資的方式解決了這部分人群的參保問題。

 

　　帶病人群無法參保的問題最終也通過政府參與在2010年得到解決。2010年，美國仍有約 17.8%非老年人口沒有醫(yī)療保障，2010年奧巴馬政府推動通過了“Affordable Patient Act”法案，這是美國自 1965 年 Medicare 和Medicaid 計劃立法后最具突破性的醫(yī)療保障法案。

 

　　總而言之，歐美國家政策在參與商業(yè)健康險的方式上總體體現(xiàn)出”管辦分開“的特點。在”管“方面，一般通過立法手段對醫(yī)療保障體系做明確規(guī)定。以德國為例，18 世紀末議會通過的《疾病社會保險法》是世界最早的醫(yī)療保障體系相關法案，規(guī)定對全體從事工業(yè)性經濟活動的工人（農業(yè)工人除外）實行強制性疾病社會保險。此后德國在不同發(fā)展階段，相繼頒布《職員保險法》、《第一次抑制醫(yī)療費用法》、《醫(yī)院醫(yī)療費用控制法》和《醫(yī)療保險結構法》等十余部有關法律 。英國、法國、荷蘭、美國、以色列、澳大利亞等發(fā)達國家也主要以立法方式對醫(yī)療保障體系進行詳細規(guī)定。

 

　　歐美國家立法顆粒度較為明晰，對社保和商業(yè)健康險的保障人群、范圍、鼓勵和限制政策等進行一系列的法律規(guī)定。以澳大利亞為例，其《2007 私人健康保險法》通過數(shù)百條詳細的規(guī)定，提供和激勵措施鼓勵人們購買私人商業(yè)健康險，同時規(guī)定了對私人健康險產品的規(guī)劃。

 

　　在”辦“方面，行政部門以監(jiān)督與執(zhí)行法律條文為主。對于商業(yè)健康險的監(jiān)管主體分為三個模式：一是由金融管理部門監(jiān)管，如法國審慎監(jiān)管和處置局（ACPR）；二是在衛(wèi)生部門設置專門的商業(yè)健康險管理部分，如巴西國家私人健康保險監(jiān)管局（ANS）；三是由衛(wèi)生部門下屬單位統(tǒng)一管理，如美國聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務中心（CMS）。

 

 

　　結合國際經驗借鑒以及國內專家建議，本報告從四個方面提出了建議：

 

　　在完善多層次保障的頂層設計層面。第一通過立法，進一步厘清多層次保障中各層級的關系，首先劃清醫(yī)保的支付范圍和支付水平邊界，為商保明確發(fā)展空間，其次商業(yè)健康險本身應覆蓋多層次需求，應對各層次需求有明確界定。第二明確商業(yè)健康險的政府組織設置。

 

　　在促進商業(yè)健康險的可持續(xù)發(fā)展層面，建議國家醫(yī)保局會同財政部、銀保監(jiān)會積極推動城市普惠險的發(fā)展，各地方政府發(fā)揮推動當?shù)爻鞘衅栈蓦U落地。譬如最近北京推出的城市普惠險。同時，建議將臨床價值高但未納入國家醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥作為“基礎補充層”。

 

　　在完善醫(yī)保基金的高效使用上，完善醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制，建立價值導向、科學客觀、公開透明的醫(yī)保目錄調整機制。

 

　　在促進醫(yī)保與商保的融合聯(lián)動上，可以從創(chuàng)新藥的支付方面進行探索和突破。如調整醫(yī)保支付標準運行機制，在保持醫(yī)保支付標準保密的同時，允許實際市場價格高于醫(yī)保支付標準，并鼓勵將高于支付標準的部分納入商業(yè)健康險保障范圍。同時探索風險共擔的支付模式。