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新醫(yī)改：12年求索，走進“深水區(qū)”摘要：
醫(yī)藥網8月17日訊 2009年，歷經多年醞釀，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，拉開新醫(yī)改序幕。改革開放浪潮中被推向市場的醫(yī)療領域，試圖朝公益性“回歸”。
醫(yī)改初心樸素：解決老百姓看病難、看病貴的問題。隨后，財政三年投入15166億、基本醫(yī)保體系覆蓋全民、國家醫(yī)保局成立、醫(yī)藥分開改革全國推廣——步履不停中，新醫(yī)改走過12年。
中國人健康指標的優(yōu)化、就醫(yī)自付比例的降低、求醫(yī)問藥的便捷，是醫(yī)改帶來的變化。因經濟困難而放棄就診的患者比例，在10年中顯著下降。
不過，追問和爭議也從未停止。“改革已進入深水區(qū)”的表述被提及多年。地方試點雖已探索出備受認可的存量改革路徑，仍顯推進乏力。
今年，深化醫(yī)改重點工作任務將推廣三明醫(yī)改納入首條，提出“各地各有關部門要切實加強組織領導，勇于擔當作為，敢于觸碰利益”。
目前，北京、湖南、海南等多省制定工作方案，提出學習借鑒、推廣三明經驗。據了解，對各省推進情況，國務院醫(yī)改領導小組秘書處正制定考核指標體系，進行定期評價。
醫(yī)改12年 基層醫(yī)院“逆襲”
前不久，北京豐臺區(qū)馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任陳應軍意外發(fā)覺，員工里出現了好幾名主動從公立三甲醫(yī)院下沉的醫(yī)生護士，團隊學歷和職稱也越來越“高大上”。
若關注醫(yī)療領域，會發(fā)現這是一樁稀罕事。常年來，基層是被“虹吸”的一方，遇冷才是常態(tài)。醫(yī)生追求更好的職業(yè)發(fā)展和待遇，愛往大醫(yī)院去；居民有個頭疼腦熱，寧愿在大醫(yī)院人擠人，也不愿去家門口的社區(qū)醫(yī)院。
從2017年起，情況悄然變化。隨著北京市醫(yī)藥分開綜合改革啟動，費用、藥品、掛號等一系列政策向基層傾斜，社區(qū)醫(yī)院悄然翻身。去年，豐臺區(qū)社區(qū)門診量反超二三級醫(yī)院，即便疫情襲來，馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診量也達到了45萬人次。
社區(qū)開始受歡迎了。小區(qū)居民見了陳應軍，經常主動問好，夸醫(yī)院越來越棒；家醫(yī)服務融洽了醫(yī)患關系，一位患者長期為醫(yī)生送飯的故事，被大家津津樂道。
未必所有社區(qū)醫(yī)院都體會到如此快速的變化，但從中仍可管窺新醫(yī)改的愿景。
當時間退回到2008年，就醫(yī)沒有這么方便，經濟壓力也不小。
每五年，衛(wèi)生部門會組織全國性的衛(wèi)生服務調查研究?！?008中國衛(wèi)生服務調查研究》中，有36.4%的患者患病后選擇不就診，“經濟困難和就診太貴”是僅次于“自感病輕”的重要原因，占比達24.4%。
曾任安徽省滁州市衛(wèi)生局副局長的呂曉明還記得，面對高額的醫(yī)藥費用，有人“打死也不愿出門看病”“救護車一響，一年豬白養(yǎng)；住上一次院，三年活白干”是真切的民間感受，并非個例。
彼時，我國公共衛(wèi)生領域暴露的問題，包括個人負擔過重、城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作較薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運行機制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費用上漲過快等等。
2009年，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，拉開新醫(yī)改序幕。
從爭議到起航 新醫(yī)改明確公益性方向
談論“新”醫(yī)改的愿景和方向，繞不開“舊”醫(yī)改。
2000年，江蘇宿遷一場“賣光公立醫(yī)院”的醫(yī)療改革轟動全國。4年間，當地124所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所縣級以上醫(yī)院產權改制，成為全國唯一一個沒有公立醫(yī)院的地級市。
宿遷“賣光式”醫(yī)改的歷史背景，是改革開放后被推向市場的衛(wèi)生領域。
從新中國成立到1978年，我國建立集體和國有衛(wèi)生服務機構，為絕大部分城市居民與農民提供基本衛(wèi)生服務，那一時期，中國居民人均預期壽命從35歲上升到68歲。
改革開放后，隨著1985年《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》、1992年《關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的幾點意見》等重要文件出臺，藥品加成、自主經營、自負盈虧等概念走入公立醫(yī)院，醫(yī)療服務逐漸與盈利掛鉤。
對這一時期的醫(yī)改，既有肯定衛(wèi)生科技水平提高、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務體系基本形成，也有質疑公平與效率下降。在2005年國務院發(fā)展研究中心課題組《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》中，評價我國醫(yī)療供給基本形成了商業(yè)化、市場化的服務提供模式，成為私人消費品，醫(yī)保覆蓋的城鎮(zhèn)從業(yè)者不足半數、農村人口只有10%。“醫(yī)療服務的公平性下降，衛(wèi)生投入的宏觀效率低下……改革開放以來，中國醫(yī)改總體是不成功的。”
從2003年開始，業(yè)界掀起了新醫(yī)改該走“市場派”還是“政府派”的爭論。2006年8月，國務院成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導協(xié)調小組，通過近兩年半的研究、意見征集、方案調整，于2009年3月出臺《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，用上萬字的篇幅對新醫(yī)改的意義和方向進行闡明。
新醫(yī)改方案沒有單純在“市場派”和“政府派”兩者間選擇其一，但明確“從改革方案設計、衛(wèi)生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則”，總體目標則是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
“這是一個寫得不錯的方案，指導思想、原則方向都是很好的，并且明確了公益性的方向。但如何落實、需要什么樣的制度體制，需要很長時間的現實探索，文件比較抽象和原則化，給相關部門和地方政府留下了很大的自由空間。”國務院發(fā)展研究中心研究院江宇說。
這之后，新醫(yī)改沿著“藍圖”的方向，開始了長達12年的改革與探索。
存量改革如何落地？地方試點多方探路
新醫(yī)改涵蓋內容之豐，足以令人眼花繚亂。方案中給出的改革內容，包括完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系、建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度等等，被人總結為“一個目標，四梁八柱”。每根“梁”“柱”之下，同樣大有文章。
在江宇看來，醫(yī)改的諸多舉措，可以歸納為增量改革和存量改革。前者是增加資源供給，后者是改變醫(yī)療機構的運行機制，也是醫(yī)改的核心。
每隔數年，新醫(yī)改都會明確階段性重點任務，一邊向明確的量化指標推進，一邊擴大試點，探索經驗。無獨有偶，就在新醫(yī)改啟動后不久，多地相繼交出地方“答卷”，為存量改革的落地提供思路。
首先嶄露頭角的，是安徽基層醫(yī)改。
基層是新醫(yī)改最初幾年的重點。《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》給出的五項重點任務中，三項與基層有關，其中包括建立國家基本藥物制度，安徽是這一制度的試點省份之一。
基本藥物制度的核心是藥品的零差率銷售，這意味著醫(yī)療機構將損失一大筆賣藥的收入，直接觸及經濟利益。
呂曉明親歷了安徽醫(yī)改。他介紹，當時，整個安徽和滁州市的情況差不多，基層衛(wèi)生的主要提供者社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等機構，名義上是公立醫(yī)院，但財政差額撥款，本質上是市場化的民營機構，“自己掙錢自己吃”。
因而，對于不掙錢的基本公共衛(wèi)生服務，基層興趣缺缺。乙肝等傳染病流行嚴重，大量新生兒成為乙肝病毒攜帶者；年輕人也受慢病困擾，有的三四十歲就因腦梗死亡。
對于掙錢的開藥、做手術，基層動力十足。只有一個人規(guī)模的村衛(wèi)生室，一年能開出幾十萬元的藥品。前安徽省衛(wèi)生廳對皖南、皖中和皖北等地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調查發(fā)現，藥品加成最低82%，最高達167%——遠超15%。
2010年9月1日，安徽啟動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，取消鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加成。不過，當地還推行了一系列配套政策，包括將全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構全部納入編制和預算管理，收支兩條線；壓低藥品招標采購價格；推行全員競爭上崗，定編定崗不定人，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及個人進行考核等等。
操刀安徽醫(yī)改的，是時任安徽省委常委、副省長的孫志剛。他事后介紹，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品加成率差異很大，取消藥品加成進行財政補償，很難確定合理的補償標準，實踐中難以操作。同時，僅取消加成，沒有切斷醫(yī)療機構、醫(yī)務人員與藥品銷售之間的利益關系，沒有根除由以藥補醫(yī)機制演變而來的利益驅動機制，公益性很難實現，改革也難以持久。只有系統(tǒng)推進綜合改革，才能打破舊機制，建立新機制。
除了安徽，其他地方也探索了各具特色的醫(yī)改模式，如被外界稱為“全民免費醫(yī)療”的陜西省神木縣，通過“統(tǒng)籌醫(yī)保資金，統(tǒng)一報銷標準，全民應保盡保，財政足額補助”為主的基本醫(yī)保制度改革和一系列舉措，實現了基本醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化和“大病不出縣”。
不過，醫(yī)改并非一蹴而就，改革的深入往往暴露新的矛盾。如針對安徽醫(yī)改，有人質疑醫(yī)生積極性下降、推諉病人、用藥不便；神木醫(yī)改啟動后，醫(yī)療需求井噴，出現了資源不足等問題，也有人質疑，神木醫(yī)改依托當地富裕的財政，不具有參考意義。
政策歷經調整。安徽醫(yī)改數年后取消了政府辦基層醫(yī)療機構的“收支兩條線”；神木加大了醫(yī)療供給投入，同時制定嚴格的監(jiān)管措施，嚴格控制醫(yī)療費用。
地方試點，有的上升為國家經驗。
2012年，時任衛(wèi)生部部長陳竺表示，“安徽在基層綜合醫(yī)改中的成就是公認的，值得全國推廣。”江宇介紹，國務院發(fā)布的《鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制指導意見》等文件，均參考了安徽經驗。
隨后的三明醫(yī)改，則在城市公立醫(yī)院改革中嶄露頭角。
意料之外的三明經驗
三明醫(yī)改始于2012年。某種程度上，并非為了回答新醫(yī)改的探路之問，而是迫于現實的地方自救。
醫(yī)改前夕，這個人口少、經濟體量小、退休人員比重高的工業(yè)城市，出現“未富先老”的局面。2010年，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支超1.4億元，2011年收不抵支超2億元，基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1748.64萬元，財政無力兜底。
醫(yī)改因此而起。
三明醫(yī)改的“操盤手”，是時任三明市副市長的詹積富，曾在三明市食藥監(jiān)局、福建省藥監(jiān)局工作多年，深諳醫(yī)療領域的灰色利益鏈。
他在北大的一場講座中介紹醫(yī)改前的醫(yī)療亂象。在供應端，藥價虛高普遍，某企業(yè)生產的阿司匹林雙嘧達莫緩釋片出廠價為6元，通過層層加價，到患者手中變成了69.8元；藥品“三多一亂”（藥名多、劑型多、規(guī)格多、價格亂），同是單硝酸異山梨酯，有40多種藥品。在需求端，醫(yī)生的工資、獎金與藥品收入掛鉤，有沖動做大藥品收入；輔助性、營養(yǎng)性的“萬能神藥”浪費成災。在這種盈利邏輯下，三明醫(yī)療費用以每年20%的速度增長，在醫(yī)院收取的醫(yī)療費用中，超過60%為藥品費用。
三明醫(yī)改采取的是醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”，“邊斬、邊堵、邊調”。
“斬”的是藥耗流通中的灰色利益鏈。藥品、耗材價格虛高，與層層加價的中間環(huán)節(jié)有關，三明通過“兩票制”縮減流通環(huán)節(jié)，并實行帶量采購，擠壓價格水分。
通過藥耗零加成政策，堵住醫(yī)院通過賣藥、做檢查盈利的途徑。療效不確切而價格昂貴的“萬能神藥”被列入監(jiān)控，嚴格控制。
掙錢的項目不掙錢了，醫(yī)院和醫(yī)務人員收入如何維持？節(jié)約下來的財政資金，以調整技術勞務價格、改革薪酬體系的方式補償給醫(yī)院。醫(yī)院工資總額與藥品耗材、檢查化驗、床位收入等脫鉤，實行院長、醫(yī)生全員目標年薪制。
根據事后測算，按照福建省醫(yī)療費用增長中位數16%，到2020年，三明醫(yī)改累計節(jié)約了超過110億元的醫(yī)療總費用和124億元的藥耗費用，醫(yī)療機構醫(yī)療服務性收入則增加了25億元。
2016年2月23日，中央深改組第21次會議專門聽取三明醫(yī)改情況匯報。2017年以來，習近平總書記多次肯定三明醫(yī)改，三明經驗也上升至新醫(yī)改的頂層方案，被要求全國推廣。
醫(yī)改走進“深水區(qū)”
在全局層面，醫(yī)改逐年推進。
前三年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出15166億元。城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數超過13億，覆蓋率達到95%以上。國家基本藥物制度初步建立，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革基本完成改革任務，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構結束了幾十年“以藥補醫(yī)”的歷史。
縣級公立醫(yī)院改革和城市公立醫(yī)院改革，分別于2011年和2010年推動大規(guī)模試點，于2015年和2017年全面推開綜合改革。
2018年，整合了人社、衛(wèi)生、發(fā)改、民政等部門部分職能的國家醫(yī)保局成立，開展了整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、推行國家藥品帶量采購、改革醫(yī)保支付方式等一系列工作。
隨著時間推移，新醫(yī)改的內涵也在不斷更新。
2016年，第一次全國衛(wèi)生與健康大會召開和“健康中國”2030規(guī)劃綱要的出臺，推動了以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?。推動分級診療和家庭醫(yī)生，做好疾病預防、健康管理等成為重點。在地方，三明醫(yī)改探索建立縣總醫(yī)院、構建緊密型醫(yī)共體；北京醫(yī)改推出社區(qū)“長處方”，將大醫(yī)院號源優(yōu)先下沉社區(qū)。這些舉措，意在調整人們的就醫(yī)習慣，提高基層的“人氣”。
回望醫(yī)改12年，效果如何？
根據我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，我國衛(wèi)生總費用從2008年的14535.4億元升至2020年的72306.4億元（預計），個人衛(wèi)生支出的占比從40.4%降為27.7%。
新醫(yī)改至今，全國衛(wèi)生服務統(tǒng)計調查更新了兩次，在最新的報告中，我國基本醫(yī)保覆蓋率達96.8%。兩周患病未治療人數降為1.7%，因經濟困難而未接受任何治療的患者，占兩周患病人數的0.59%。
醫(yī)療資源的可及性在增強，很多病不必跑大醫(yī)院了。2018年，有89.9%的家庭15分鐘以內能夠到達最近醫(yī)療點，87.1%的居民在縣域內醫(yī)療機構就診。
不過，隨著改革進入“深水區(qū)”，醫(yī)改也面臨阻力。
北京大學健康發(fā)展研究中心主任李玲在最近一次演講中提到，公立醫(yī)院的創(chuàng)收機制仍未破除，醫(yī)療總費用快速增長。醫(yī)改以來，財政和醫(yī)保投入巨大，但窟窿越投越大，個人衛(wèi)生支出比例雖顯著下降，但金額仍在上漲。核心點不破題，醫(yī)改很難繼續(xù)推進。
“醫(yī)改現在爬到了半山腰，容易改的都改完了，最險峻的還沒有爬上去。”江宇說，下一步要轉變公立醫(yī)院運行機制，消除逐利性，否則醫(yī)聯(lián)體、疾病預防也會推進乏力。
一位前往三明學習，曾任湖南省某縣衛(wèi)健局局長的受訪者介紹，三明模式應該推廣，但在很多業(yè)內人士眼中，其他地方黨政推進的力度和政府投入的財力，不容易達到這個水平。“既得利益根基很深，不真刀真槍地干，改不下去。”
今年7月，國務院醫(yī)改領導小組秘書處、國家衛(wèi)生健康委在福建省三明市召開發(fā)布會，國家衛(wèi)健委體改司司長許樹強介紹，學習推廣三明醫(yī)改經驗的目標、路徑和任務都是明確的，堵點和難點主要在四個方面。包括部分地方黨委（和）政府對深化醫(yī)改和推廣三明醫(yī)改經驗的重視程度不夠，對“三醫(yī)”聯(lián)動改革存在畏難情緒，改革主動性不強；醫(yī)療服務價格水平總體偏低；多數公立醫(yī)院可支配收入不足等。
下一步怎么做？
今年5月，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務印發(fā)。文中提出，深入實施健康中國戰(zhàn)略，推廣三明市醫(yī)改經驗，強化改革系統(tǒng)聯(lián)動，促進優(yōu)質醫(yī)療資源均衡布局，統(tǒng)籌疫情防控與公共衛(wèi)生體系建設，繼續(xù)著力推動把以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，著力解決看病難、看病貴問題。
其中寫道，“各地各有關部門要切實加強組織領導，勇于擔當作為，敢于觸碰利益”。
根據國務院醫(yī)改領導小組要求，目前，北京、河北、湖南、海南等多省份制定了工作方案，提及學習借鑒三明經驗。
據國家衛(wèi)健委體改司消息，推廣三明經驗也將有明確時間表、路線圖、責任人。國務院醫(yī)改領導小組秘書處正制定推廣考核指標體系，對各省份進展及成效進行定期評價，評價結果通報地方黨委政府。
新醫(yī)改之路，仍將繼續(xù)。
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