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《醫(yī)療保障法》將落地！院內(nèi)院外迎最嚴監(jiān)管！摘要：
醫(yī)藥網(wǎng)6月16日訊 6月15日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于<醫(yī)療保障法（征求意見稿）>公開征求意見的公告》，深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定性完善的法律法規(guī)體系。
《醫(yī)療保障法》旨在將醫(yī)療保障納入法制化軌道，其中對醫(yī)?；鹗褂脤嵭袊栏癖O(jiān)管力度不斷加大，從而更好地確立全體人民公平公正享受醫(yī)療保障的權(quán)利，這才能有效規(guī)范“三醫(yī)”高效聯(lián)動，規(guī)范和長效約束醫(yī)保及相關(guān)各方主體行為，進而實現(xiàn)醫(yī)療保障制度規(guī)范有序運行。
《醫(yī)療保障法》勢在必行
定點醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)升級
《醫(yī)療保障法》的制定一直以來都備受行業(yè)關(guān)注。早在十三屆全國人大三次會議期間，全國人大常委會委員、民盟中央副主席、中國社會保障學會會長鄭功成提交了一份關(guān)于盡快制定醫(yī)療保障法的議案。
此外，全國人大代表、康恩貝董事長胡季強參加全國“兩會”期間，提出《關(guān)于加快啟動<中華人民共和國醫(yī)療保障法>立法程序的建議》，建議全國人大盡快制定《中華人民共和國醫(yī)療保障法》，完善我國基本醫(yī)療保障制度、保障方式、運行機制和管理辦法。
去年8月，國家醫(yī)療保障局在官網(wǎng)發(fā)布“國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大三次會議第5326號建議的答復(fù)”時回應(yīng)，對于代表提出的《關(guān)于加快啟動<中華人民共和國醫(yī)療保障法>立法程序的建議》，國家醫(yī)療保障局正積極推動《醫(yī)療保障法》立法工作。
此次發(fā)布的《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》，對定點醫(yī)藥機構(gòu)提出了四條法律責任，關(guān)于醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)的處罰力度進一步明確且加強：
第六十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)存在未建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度、未按照規(guī)定與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進行對接等情形的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第六十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第六十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
第六十四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反本法規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，由醫(yī)療保障行政部門對其法定代表人或者主要負責人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款，5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。
第六十五條 個人實施將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)保待遇等行為的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。
行業(yè)普遍認為，《醫(yī)療保障法》在立法層面明責賦權(quán)，即明確人民的醫(yī)療保障權(quán)，規(guī)范醫(yī)療保障的運行程序，包括基金管理、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)、監(jiān)督管理、法律責任等，強化對醫(yī)療保障制度特別是醫(yī)?；鸬娜轿槐O(jiān)督。
嚴懲違規(guī)違法
全面加強醫(yī)保監(jiān)管
醫(yī)療保障不僅是關(guān)乎民生保障需求的重大制度安排，也是一個涉及關(guān)系復(fù)雜且明顯有別于其他保障制度的多層次保障體系。在現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保障不平衡、不充分的矛盾依然存在，健全完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制機制至關(guān)重要。
隨著《醫(yī)療保障法》征求意見、醫(yī)保基金使用監(jiān)管、醫(yī)保支付制度改革等政策接連揮出“組合拳”，也反映出我國醫(yī)?；疬\行仍面臨著較大壓力。據(jù)了解，2020年職工醫(yī)?；鹗杖?5732億元，比上年減少0.7%；另一方面，基金支出壓力不斷增大，2020年基金支出12867億元，比上年增長1.6%。
業(yè)內(nèi)分析指出，切實加強醫(yī)?；鸸芾砹Χ?，防止醫(yī)?；疬`規(guī)使用管理制度，進一步規(guī)范醫(yī)?；鸷侠砗戏ㄊ褂?，已經(jīng)成為醫(yī)保支付制度改革，提升我國醫(yī)保治理水平的核心目標。
2020年，國家醫(yī)保局持續(xù)加強打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理，全年各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)62.7萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)40.1萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6008家、行政處罰5457家、移交司法機關(guān)286家；各地共處理違法違規(guī)參保人員2.61萬人，其中暫停結(jié)算3162人、移交司法機關(guān)2062人；全年共追回資金223.1億元。
繼2020年全國打擊騙保行動追回百億元醫(yī)保基金之后，醫(yī)?；鸨O(jiān)管迎來了再一次的升級。2021年5月1日，《醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理條例》施行，作為首部醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管條例，該條例的實施意味著醫(yī)?；鸨O(jiān)管將得到強化，明確為醫(yī)?；鹗褂脛澢辶瞬荒苡|碰的“紅線”。
4月30日，北京市醫(yī)保局微信公眾號“醫(yī)保北京”通報了12起欺詐騙保典型案例，從嚴從重處罰騙保單位和個人。涉及超量開取治療慢性病的藥品、出借社?？ńo他人使用、持他人社?？ň驮\開藥、高價收購/倒賣醫(yī)保藥品等案例，相關(guān)涉案醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員均因涉嫌詐騙罪、非法經(jīng)營罪，被解除醫(yī)保協(xié)議或被移送司法機關(guān)。
除此之外，《醫(yī)療保障法》重點強調(diào)進一步建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度，并重申醫(yī)藥企業(yè)的主體責任，對違規(guī)違法企業(yè)予以嚴懲：
第三十二條 參加投標的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)遵循公平、合法和誠實信用、質(zhì)價相符的原則，合理定價，不得以低于成本的報價競標，不得以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標。中標的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質(zhì)量可控性，及時簽訂購銷協(xié)議，按照購銷協(xié)議要求保障供應(yīng)、配送到位。
第三十四條 醫(yī)療保障行政部門負責開展藥品和醫(yī)用耗材成本價格調(diào)查，實施醫(yī)藥價格和招標采購信用評價制度，依法加強對以價格壟斷、哄抬價格等方式侵害醫(yī)療保障基金的違法行為的監(jiān)督檢查。
市場人士預(yù)期，醫(yī)保改革和帶量采購已經(jīng)充分彰顯國家意志，醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深入，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管力度強化，政策范圍擴大至院內(nèi)院外，渠道市場的利潤和品類將遭遇巨大沖擊，以往的醫(yī)保“大水漫灌”野蠻生長的時代一去不返。
醫(yī)療保障法（征求意見稿）
目 錄
第一章 總 則
第二章 籌資和待遇
第三章 基金管理
第四章 醫(yī)藥服務(wù)
第五章 公共管理服務(wù)
第六章 監(jiān)督管理
第七章 法律責任
第八章 附 則
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系，健全高質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)憲法，制定本法。
第二條 國家建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。
第三條 中華人民共和國境內(nèi)從事醫(yī)療保障相關(guān)的籌資運行、待遇支付、基金管理、價格管理、招標采購、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)、監(jiān)督管理等活動，適用本法。
第四條 醫(yī)療保障事業(yè)應(yīng)當堅持以人民健康為中心，遵循覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)多層次的原則，不斷滿足公民醫(yī)療保障需求。
第五條 縣級以上人民政府應(yīng)當加強對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，建立健全醫(yī)療保障制度，加強醫(yī)療保障能力建設(shè)，為醫(yī)療保障工作提供保障。
第六條 國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負責全國的醫(yī)療保障管理工作，國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的醫(yī)療保障工作。
縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障管理工作，縣級以上人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的醫(yī)療保障工作。
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處根據(jù)上級人民政府要求，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。村（居）委會協(xié)助做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。
第七條 國家鼓勵各地根據(jù)自身經(jīng)濟發(fā)展水平、基金承受能力、人口老齡化程度等因素多渠道籌資，確保醫(yī)療保障基金籌資穩(wěn)健可持續(xù)。
第八條 醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構(gòu)）、商業(yè)保險公司、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會等機構(gòu)應(yīng)當加強行業(yè)自律，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。
第九條 公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務(wù)，按照規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)療保障待遇。公民應(yīng)當提高健康素養(yǎng)，加強健康管理。
第十條 國家大力培養(yǎng)醫(yī)療保障人才，建立醫(yī)療保障人才職稱等制度。
對于在醫(yī)療保障事業(yè)中做出突出貢獻的組織和個人，按照國家規(guī)定給予表彰、獎勵。
第十一條 國家鼓勵和支持醫(yī)療保障領(lǐng)域的對外交流合作。開展醫(yī)療保障對外交流合作活動，應(yīng)當遵守法律、法規(guī)，維護國家主權(quán)、安全和社會公共利益。
第二章 籌資和待遇
第一節(jié) 基本醫(yī)療保險
第十二條 基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險。
未參加職工基本醫(yī)療保險或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險。
參保人員不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險費應(yīng)當由用人單位和職工共同繳納，并實行用人單位統(tǒng)一代扣代繳制。以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，基本醫(yī)療保險費由個人繳納。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由財政和個人共同承擔。享受最低生活保障的人、納入特困人員救助供養(yǎng)范圍的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需個人繳費部分，由政府給予補貼。具備多種身份的人員，按照可享受的最高待遇給予補貼，不得重復(fù)補貼。
基本醫(yī)療保險籌資具體政策由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門作出規(guī)定。
第十四條 基本醫(yī)療保險參保人員繳費后的待遇享受起始時間按照國家和各省、自治區(qū)、直轄市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參加職工基本醫(yī)療保險的個人，基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算。
第十五條 基本醫(yī)療保險基金支付范圍由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門組織制定。
省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家有關(guān)規(guī)定，補充制定本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險基金支付的具體項目和標準，并報國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。
國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負責組織制定國家基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄和支付標準，實行動態(tài)調(diào)整。
第十六條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當由第三人負擔的；
（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
遇到對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響時，基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。
第十七條 基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定予以支付。
第十八條 用人單位和職工應(yīng)當參加生育保險，生育保險費由用人單位按規(guī)定繳納，職工個人不繳費。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。生育保險和職工基本醫(yī)療保險按照國家規(guī)定合并實施。
未參加生育保險的婦女發(fā)生的生育醫(yī)療費用，通過參加基本醫(yī)療保險予以解決。
第二節(jié) 多層次醫(yī)療保障
第十九條 縣級以上人民政府應(yīng)當健全醫(yī)療救助制度，為符合醫(yī)療救助條件的困難人員實施資助參保和直接醫(yī)療費用救助。醫(yī)療救助對象、救助方式和救助費用范圍，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療救助基金通過財政補助、彩票公益金、社會捐贈等多渠道籌集。縣級以上人民政府根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助基金籌集情況，科學合理確定醫(yī)療救助標準。
第二十條 補充醫(yī)療保險主要包括城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險等。補充醫(yī)療保險保障參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險保障后個人負擔的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。
第二十一條 鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，支持商業(yè)保險公司擴大重疾險等保險產(chǎn)品范圍。鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織按照規(guī)定為職工和成員購買商業(yè)健康保險。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門規(guī)范商業(yè)健康保險管理，推進商業(yè)健康保險有序發(fā)展。
第二十二條 國家鼓勵社會慈善捐贈支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。慈善醫(yī)療救助款項籌集及使用按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條 國家建立和發(fā)展長期護理保險，解決失能人員的基本護理保障需求。長期護理保險覆蓋全民，繳費合理分擔，保障均衡適度，籌資和待遇水平動態(tài)調(diào)整。制定完善與長期護理保險制度運行相適應(yīng)的失能評估和需求認定等標準、基本保障項目范圍以及管理辦法等。健全符合長期護理保險特點的經(jīng)辦服務(wù)體系。支持社會力量參與制度體系建設(shè)，鼓勵建立多元綜合保障格局。
第二十四條 國家完善重大疫情等緊急情況醫(yī)療救治費用保障機制，健全醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，統(tǒng)籌做好醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金等使用。
第三章 基金管理
第二十五條 醫(yī)療保障基金應(yīng)當執(zhí)行國家規(guī)定的財務(wù)會計制度，按照國家規(guī)定的會計制度進行核算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定加強基金管理，財政、醫(yī)療保障等行政部門加強監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險基金應(yīng)存入財政專用賬戶。
第二十六條 醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第二十七條 醫(yī)療保障基金應(yīng)當加強預(yù)算管理，執(zhí)行預(yù)決算制度。
縣級以上人民政府應(yīng)當不斷健全基本醫(yī)療保險基金和醫(yī)療救助基金的保障機制，根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況足額落實配套籌資責任。
第二十八條 國家建立全國醫(yī)療保障風險管控機制，設(shè)立全國醫(yī)療保障風險調(diào)劑金，由中央財政預(yù)算撥款以及國務(wù)院批準的其他方式籌集的資金構(gòu)成，用于醫(yī)療保障支出的補充和調(diào)劑。
第二十九條 醫(yī)療保障基金在保證安全的前提下，按照國務(wù)院規(guī)定投資運營實現(xiàn)保值增值。
第三十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期向社會公布醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。
第四章 醫(yī)藥服務(wù)
第三十一條 國家建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度。醫(yī)療保障行政部門制定藥品、醫(yī)用耗材的招標采購政策并監(jiān)督實施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材集中采購平臺建設(shè)。
省級醫(yī)療保障行政部門組織轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)開展藥品和醫(yī)用耗材集中采購并監(jiān)督實施，按照國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和標準建立集中采購平臺，由省級集中采購機構(gòu)負責管理。省級集中采購機構(gòu)應(yīng)當執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的交易規(guī)則和標準，開展藥品和醫(yī)用耗材招標、采購、交易、結(jié)算等工作，并監(jiān)測相關(guān)信息。公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定從省級集中采購平臺采購所需的藥品和醫(yī)用耗材。
國家鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)參與藥品、醫(yī)用耗材集中采購。
第三十二條 參加投標的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)遵循公平、合法和誠實信用、質(zhì)價相符的原則，合理定價，不得以低于成本的報價競標，不得以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標。中標的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質(zhì)量可控性，及時簽訂購銷協(xié)議，按照購銷協(xié)議要求保障供應(yīng)、配送到位。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照購銷協(xié)議約定及時支付款項，鼓勵醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
第三十三條 公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實行政府指導(dǎo)價，特需等非基本醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價。非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價。依法實行市場調(diào)節(jié)價的藥品和醫(yī)用耗材，以及醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當按照公平、合法、質(zhì)價相符、誠實守信的原則形成價格。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當以明確清晰的方式公示藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)價格，加強合理使用藥品和醫(yī)用耗材的管理，如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，接受醫(yī)療保障等部門的價格監(jiān)測、指導(dǎo)、檢查和成本調(diào)查。
第三十四條 醫(yī)療保障行政部門負責開展藥品和醫(yī)用耗材成本價格調(diào)查，實施醫(yī)藥價格和招標采購信用評價制度，依法加強對以價格壟斷、哄抬價格等方式侵害醫(yī)療保障基金的違法行為的監(jiān)督檢查。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理、分類管理、動態(tài)調(diào)整、監(jiān)測考核機制，確定醫(yī)療服務(wù)定調(diào)價程序，對醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)測、指導(dǎo)、檢查、成本調(diào)查和考核。
第三十五條 國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負責制定醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱服務(wù)協(xié)議）管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。
國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。
第三十六條 根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責任。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)名單。
第三十七條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，執(zhí)行符合規(guī)定的價格政策，提高服務(wù)質(zhì)量，合理有效使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權(quán)益。在滿足臨床需求的前提下，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)項目。
第三十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金管理工作，建立健全考核評價體系。
定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第三十九條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當組織開展定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障績效考核，建立動態(tài)管理機制?？冃Э己宿k法由國務(wù)院醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構(gòu)負責組織實施。
第四十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定保管會計憑證、病歷、處方等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。
第四十一條 在藥品、醫(yī)用耗材購銷環(huán)節(jié)中禁止醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員給予、收受回扣或者謀取其他不正當利益。
醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險費征收部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
第五章 公共管理服務(wù)
第四十二條 國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系。統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，根據(jù)工作需要可以設(shè)立分支機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點，加強醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)療保障公共服務(wù)全覆蓋。
提供醫(yī)療保障公共服務(wù)所需費用由同級財政根據(jù)國家規(guī)定予以保障。
第四十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度，負責參保登記、個人權(quán)益記錄、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理、協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、經(jīng)辦稽核、異地就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理等工作。
第四十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時為參保單位及個人建立檔案，完整、準確地登記參保人員信息，以及享受醫(yī)療保障待遇的個人權(quán)益記錄等。
醫(yī)療保險費征收部門應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定征收醫(yī)療保險費，完整、準確地記錄參保人員繳費信息等，并及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報送。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險費征收部門通過業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費用征收、統(tǒng)計、調(diào)查獲取醫(yī)療保障工作所需的數(shù)據(jù)，有關(guān)單位和個人應(yīng)當及時、如實提供。
用人單位有權(quán)查詢單位繳費記錄，參保人員有權(quán)查詢個人權(quán)益記錄，并要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。個人有權(quán)監(jiān)督本單位為其繳費情況。
第四十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)均應(yīng)履行服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況進行管理、監(jiān)督和考核。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況進行監(jiān)督。
定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定給予相應(yīng)處理，包括約談相關(guān)責任人員、暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、要求定點醫(yī)藥機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定支付違約金、中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)責任人員有權(quán)進行陳述、申辯。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第四十六條 國家科學合理確定醫(yī)療保障基金支付標準和支付方式，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)合理診療，促進患者有序流動，提高醫(yī)療保障基金使用效益。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。
各級醫(yī)療保障主管部門應(yīng)完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，及時預(yù)付和清算異地就醫(yī)結(jié)算資金，方便參保人員享受醫(yī)療保障待遇。
第四十七條 國家建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，推動數(shù)據(jù)有效共享、運用，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，保護信息和數(shù)據(jù)安全。定點醫(yī)藥機構(gòu)有關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)當與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進行對接。
第四十八條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)推進醫(yī)療保障公共管理服務(wù)現(xiàn)代化治理，積極引入符合條件的社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險公司、社會組織的合作，完善激勵約束機制。
第六章 監(jiān)督管理
第四十九條 各級人民代表大會常務(wù)委員會聽取和審議本級人民政府對醫(yī)療保障基金的收支、管理、投資運營以及監(jiān)督檢查情況的專項工作報告，組織對本法實施情況的執(zhí)法檢查等，依法行使監(jiān)督職權(quán)。
第五十條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對相關(guān)單位和個人遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)、人員、醫(yī)藥價格和集中招標采購的醫(yī)療保障信用評價體系，根據(jù)信用評價等級分級分類管理。
醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的單位和個人應(yīng)當如實提供與醫(yī)療保障有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
第五十一條 醫(yī)療保障行政部門依法進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當提出整改建議，依法作出處理決定或者移送有關(guān)行政部門進行處理。檢查結(jié)果應(yīng)當定期向社會公布。
醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：
（一）查閱、記錄、復(fù)制與監(jiān)督檢查相關(guān)的資料；
（二）運用信息技術(shù)開展實時監(jiān)測，并從相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù)；
（三）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿、滅失或有初步證據(jù)證明可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以查封、扣押；
（四）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；
（五）聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；
（六）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金的行為予以制止并責令改正；
（七）其他依法可以采取的措施。
第五十二條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險費征收部門、醫(yī)藥機構(gòu)、信息系統(tǒng)開發(fā)商等機構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的國家秘密、工作秘密、被調(diào)查對象資料或者相關(guān)信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密。
第五十三條 用人單位或者個人認為醫(yī)療保險費征收部門的行為侵害自己合法權(quán)益的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
用人單位或者個人對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不依法辦理參保登記、支付醫(yī)療保障待遇或者侵害其他醫(yī)療保障權(quán)益的行為，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
醫(yī)藥企業(yè)對省級集中采購機構(gòu)未執(zhí)行既定的交易規(guī)則和標準，濫用集中采購職權(quán)等行為，可以向醫(yī)療保障行政部門提起申訴。
醫(yī)藥企業(yè)對未按購銷協(xié)議約定及時支付藥品、醫(yī)用耗材款項的行為，可以依法申請仲裁、提起訴訟。
第五十四條 任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。
第七章 法律責任
第五十五條 醫(yī)療保險費征收部門擅自更改醫(yī)療保險費繳費基數(shù)、費率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險費的，由有關(guān)行政部門責令其追繳應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費或者退還不應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第五十六條 違反本法規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第五十七條 集中采購機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法給予處罰：
（一）未執(zhí)行集中采購平臺掛網(wǎng)、撤網(wǎng)等交易規(guī)則和標準；
（二）濫用集中采購職權(quán)、限制市場競爭或者導(dǎo)致不公平競爭；
（三）在集中采購過程中謀取不正當利益；
（四）集中采購過程中的其他違法行為。
第五十八條 醫(yī)藥企業(yè)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額5‰以上10‰以下的罰款；對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數(shù)額5%以上10%以下的罰款；情節(jié)嚴重的，限制或中止相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)或相關(guān)藥品、醫(yī)用耗材參與集中采購的資格并予以公告；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法給予處罰：
（一）以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標；
（二）給予醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、集中采購機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員等賄賂；
（三）中標后無正當理由放棄中選資格、不及時簽訂購銷協(xié)議、不履行供貨承諾、未按協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)要求供貨；
（四）競標過程中的其他違法行為。
第五十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)未建立健全內(nèi)部管理制度、未履行法定職責的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第六十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第六十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)存在未建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度、未按照規(guī)定與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進行對接等情形的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第六十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第六十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
第六十四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反本法規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，由醫(yī)療保障行政部門對其法定代表人或者主要負責人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款，5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。
第六十五條 個人實施將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)保待遇等行為的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。
個人騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第六十六條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險費征收部門、醫(yī)藥機構(gòu)、信息系統(tǒng)開發(fā)商等機構(gòu)及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供國家秘密、工作秘密、個人信息、商業(yè)秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第六十七條 國家工作人員在醫(yī)療保障工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第六十八條 違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
違反本法規(guī)定，給有關(guān)單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。
第八章 附 則
第六十九條 中華人民共和國境外人員在境內(nèi)就業(yè)、居住、學習的，參加醫(yī)療保險的具體辦法，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七十條 本法自 年 月 日起施行。
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