河北省：加強醫(yī)療費用監(jiān)督檢查 嚴禁大處方

　　醫(yī)藥網3月25日訊　醫(yī)藥大省發(fā)布最新文件，加強醫(yī)?？刭M；5月1日起，全國將加強醫(yī)療費用使用監(jiān)管

 

 

　　3月23日，河北醫(yī)保局發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構常態(tài)化、制度化、精細化監(jiān)管機制的實施意見》，明確將加強醫(yī)療費用的監(jiān)督檢查。

 

　　意見指出，醫(yī)保行政部門要加強對定點醫(yī)藥機構納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督檢查，主要包括：定點醫(yī)藥機構醫(yī)保管理問題、一般違法違規(guī)問題和欺詐騙保問題等。

 

　　具體來看，醫(yī)院是否存在過度診療，是否落實醫(yī)保目錄，是否傾向采購高價藥品、耗材，是否落實藥品、耗材集中帶量采購政策等，均在監(jiān)督檢查的范圍內。

 

　　尤其是以下幾項檢查內容，與藥企在醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)、院內藥品使用環(huán)節(jié)的灰色操作密切相關，可以說是劍指藥企通過不合規(guī)的市場手段蠶食醫(yī)保資金的行為。

 

 

　　定點醫(yī)藥機構申報的醫(yī)保費用合規(guī)性，是否存在過度診療、超標準收費、串換收費、提供其他不必要的醫(yī)藥服務，或者將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的費用申報醫(yī)療保障基金結算等情況。

 

 

　　定點醫(yī)藥機構藥品、醫(yī)用耗材采購使用異常情況，是否存在采購高價藥品多、采購低價藥品少、采購高價耗材多、采購低價耗材少等異常情況；是否存在帶量采購藥品、國談藥品使用少、可替換藥品使用多等異常情況；是否存在帶量采購耗材使用少、可替換耗材使用多等異常情況；定點零售藥店醫(yī)保結算藥品價格過高等問題。

 

 

　　定點醫(yī)藥機構是否落實藥品、耗材集中帶量采購政策，是否落實藥品、耗材回款政策，及時向藥品或耗材生產企業(yè)撥付資金；是否落實結余留用資金使用相關規(guī)定，按規(guī)定比例用于醫(yī)務人員薪酬發(fā)放等情況。

 

　　就部分醫(yī)療機構傾向于采購高價藥品、耗材的問題業(yè)內一直有所關注，有賽柏藍讀者就曾指出，由于這一傾向，不少低價藥、常用藥最終無奈退出省級招采平臺，甚至出現短缺。

 

　　據賽柏藍梳理，早在2020年，河北醫(yī)保局就曾發(fā)布多份通知指向醫(yī)院異常的費用增長。

 

　　2020年4月23日，河北醫(yī)保局發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用指標異常增長預警提醒制度的通知》顯示：河北省醫(yī)保局通過河北省醫(yī)療監(jiān)管大數據分析系統(tǒng)，對醫(yī)療費用的各項指標進行實時監(jiān)控，相關指標包括醫(yī)藥總費用是否同比或環(huán)比超過150%等。

 

 

　　通知指出，醫(yī)保經辦機構的稽查審核將常態(tài)化開展，主要分為——日?；?、專項檢查、重點檢查三種形式。

 

　　重點檢查將根據醫(yī)療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數據監(jiān)控、醫(yī)療保障運行中的突發(fā)情況和突出問題，開展重點稽查審核。如藥品、醫(yī)用耗材價格過高等問題。

 

　　此外，醫(yī)保經辦機構還將同時實現飛行檢查常態(tài)化——以行政檢查為主的抽查范圍全覆蓋。

 

　　每年制定飛行檢查計劃，原則上省級抽查范圍以各統(tǒng)籌區(qū)上年度基金支付前30位定點醫(yī)療機構為重點，結合投訴舉報等，抽查比例不低于10%，實現對各統(tǒng)籌區(qū)抽查范圍全覆蓋。

 

　　除了常態(tài)化的醫(yī)保檢查外，相關部門還將推進：

 

　　指標預警定期不定期提醒——對“同一通用名藥品只采購價格高的、不采購價格低的”“藥品、醫(yī)用耗材結算價格較高”“次均費用超標準”等指標異常情況進行推送提醒，對連續(xù)2次醫(yī)藥費用指標仍存在異常增長的，啟動約談提醒機制，對約談后相關費用指標仍異常增長的醫(yī)藥機構，啟動掛牌督辦程序。

 

　　定點醫(yī)藥機構常態(tài)化自檢自查——定點醫(yī)藥機構嚴格執(zhí)行協(xié)議管理所定職責，加強內部科室和醫(yī)保醫(yī)師的管理，深入排查風險，排查要做到科室和醫(yī)務人員全覆蓋，杜絕掛床住院、虛假診療、虛假檢查、虛假價格、串換項目等不合規(guī)診療行為，嚴防過度診療、過度檢查的發(fā)生，嚴禁醫(yī)療機構及醫(yī)務人員開具“大處方”、誘導患者院外購藥等行為，排查要建立臺帳，并進行承諾。

 

　　充分利用大數據分析系統(tǒng)，逐步實現對不合理醫(yī)藥行為的自動發(fā)現、自動提醒、自動干預。

 

 

　　為了推進監(jiān)督檢查的制度化，通知明確將：

 

　　建立預警提醒機制——根據當地實際和定點醫(yī)藥機構風險程度，針對醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多、采購高價藥品多低價藥品少、患者住院間隔時間短等異常情況，進行監(jiān)測分析，建立預警提醒機制，適當公開，讓醫(yī)療機構主動規(guī)范。

 

　　規(guī)范疑點交互流程——強化協(xié)議條款及指標約束作用，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入協(xié)議管理。規(guī)范監(jiān)控規(guī)則植入、疑點形成及推送、疑點反饋和初審、疑點復審、扣款審批等疑點問題交互流程，進一步完善疑點定期推送、醫(yī)藥機構按時反饋、重點問題約談提醒、整改扣款等管理制度。

 

　　考核管理制度化——依據定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和醫(yī)保醫(yī)師的考核辦法，將醫(yī)療機構醫(yī)保目錄內使用率指標納入醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，要求一、二、三級公立定點醫(yī)療機構使用基本藥物應分別達到90%、80%、60%左右，年度考核結果與醫(yī)保的費用年終清算、質量保證金的退還、定點醫(yī)藥機構信用等級評定與管理、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機構加強自我管理，發(fā)揮醫(yī)保的激勵和約束作用。

 

 

　　值得注意的是，河北醫(yī)保局此次發(fā)布的通知指出，將實現監(jiān)管過程精細化。推進由單一“管錢”向“管服務、管技術、管價格”轉變，監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。

 

　　針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫，結合醫(yī)保待遇和支付政策調整及時更新完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能。

 

　　對于疑點、違規(guī)問題，要一家一家醫(yī)院、一名一名醫(yī)生、一個一個病歷查，要精確到藥品、醫(yī)用耗材的進銷存，精確到診療項目的使用范圍，形成打擊欺詐騙保的強大震懾。

 

　　同時還將實現結果分析精細化——行政監(jiān)管和經辦機構應當定期不定期匯總整理監(jiān)督檢查情況，從不同側面、不同角度、不同維度分析總費用、次均費用、藥品費用、醫(yī)用耗材費用、就診人群等情況，深挖存在問題的根源，為制定和完善醫(yī)藥價格、醫(yī)保支付、醫(yī)保待遇等政策提供參考。

 

　　實際上，隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例的正式實行，預計在全國范圍內可能掀起一輪常態(tài)化的醫(yī)療費用控制。

 

　　日前，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》經2020年12月9日國務院第117次常務會議通過，正式公布。

 

　　今年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式實施。

 

　　條例第十五條規(guī)定——定點醫(yī)藥機構及其工作人員應按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

 

　　預計除河北外，全國更多省市將跟著醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例的步伐，加強對于醫(yī)保基金使用的監(jiān)管，加大對于醫(yī)療費用不合理使用的控制。