一批衛(wèi)生院、村醫(yī)被通報！年底警惕這7件事

 

　　2020年7月，自貢市醫(yī)療保障局通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)富順縣福善鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民門診統(tǒng)籌費用增長異常問題線索。

 

　　經(jīng)相關部門調(diào)查核實發(fā)現(xiàn)，該鎮(zhèn)所轄村衛(wèi)生室在報銷居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌時存在多報、年底集中突擊報銷以及未按比例報銷等問題，23名鄉(xiāng)村醫(yī)生存在未按比例報銷及虛報門診費用情況。

 

　　涉案人員被約談后，主動說清問題并上繳資金119.62萬元。福善鎮(zhèn)黨委、紀委對8名黨員通報批評，并對其中的3名村社干部實施誡勉處理；縣衛(wèi)健局按要求對該鎮(zhèn)衛(wèi)生院作出處理；在全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)通報其基金違規(guī)問題，并責令全面整改。

 

　　案例二：貢井區(qū)建設鎮(zhèn)衛(wèi)生院不合理檢查和治療等違反醫(yī)保協(xié)議違規(guī)案

 

　　經(jīng)查，貢井區(qū)建設鎮(zhèn)衛(wèi)生院在計生特殊家庭住院不合理檢查、不合理治療等違規(guī)行為。根據(jù)相關規(guī)定，對建設鎮(zhèn)衛(wèi)生院作出追回已支付違規(guī)費用11215.97元，處違約金55809.85元，暫停其計生特殊家庭人員醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算兩個月的處理。

 

 

　　經(jīng)大數(shù)據(jù)分析比對建檔立卡人員楊某某頻繁住院案件線索，發(fā)現(xiàn)榮縣樂德中心衛(wèi)生院在2018-2020期間，存在住院指征把關不嚴、頻繁住院、過度檢查等違規(guī)問題。

 

　　根據(jù)相關文件精神和相關規(guī)定，對該院作出拒付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌違規(guī)本金11143.81元并處4倍違約金44575.24元，追回大病保險報銷費用2226.05元、傾斜支付兜底報銷650.83元、醫(yī)療救助金額613.74元處理；

 

　　縣醫(yī)療保障局對該衛(wèi)生院院長、分管院長和相關責任人進行約談；將該線索移交榮縣紀監(jiān)委駐縣衛(wèi)健局紀檢組調(diào)查處理；在全縣定點醫(yī)療機構(gòu)通報樂德中心衛(wèi)生院過度醫(yī)療違規(guī)情況，并責成全面整改的處理。

 

 

　　2020年4月，大安區(qū)醫(yī)療保障局在醫(yī)?；饘ｍ棛z查中，發(fā)現(xiàn)大安區(qū)牛佛鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在不合理檢查、不合理計費等醫(yī)保違規(guī)行為，涉及醫(yī)保違規(guī)金額共計22735.21元。根據(jù)相關規(guī)定，給予該院拒付違規(guī)本金22735.21元，處違約金49719.63元的處理。

 

　　案例五：自貢市沿灘區(qū)沿灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保違規(guī)案。

 

　　沿灘區(qū)醫(yī)療保障局在2019年年度考核檢查中，發(fā)現(xiàn)自貢市沿灘區(qū)沿灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在在院病人管理混亂、藥品對碼錯誤和不合理檢查、不合理用藥等醫(yī)保違規(guī)行為。根據(jù)相關規(guī)定，給予該院拒付違規(guī)費用11049.47元，處違約金69281.41元，對醫(yī)院主要負責人進行約談，要求全面整改的處理。

 

　　案例六：自貢市沿灘區(qū)瓦市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)保違規(guī)案。

 

　　沿灘區(qū)醫(yī)療保障局在2019年年度考核檢查中，發(fā)現(xiàn)自貢市沿灘區(qū)瓦市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在不合理收費、無醫(yī)囑收費，分解收費和床位超標準收費等醫(yī)保違規(guī)行為。根據(jù)相關規(guī)定，給予該院拒付違規(guī)費用7999.41元、處違約金81776.15元，對醫(yī)院主要負責人進行約談要求全面自查整改處理。

 

 

　　今年3月，國務院頒布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》。第五條“健全嚴密有力的基金監(jiān)管體制”第三項明確：改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，依法追究欺詐騙保行為責任。

 

　　自此，全國掀起打擊騙保行為的整治風，各地在制度改革、監(jiān)管模式創(chuàng)新以及行動落實上，都踐行了國務院提出的高標準、嚴要求。

 

　　根據(jù)近日國家醫(yī)保局會議精神，2021年國家醫(yī)保局將依法依規(guī)、強化監(jiān)管，全力構(gòu)建基金監(jiān)管新格局，并推進此項工作向縱深發(fā)展。

 

　　據(jù)了解，這是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（草案）》通過以后，醫(yī)?；鸸芾硐蚋泳毣姆较虬l(fā)展，打擊欺詐騙保力度升級的開端。

 

　　隨著相關法律法規(guī)的進一步完善，打擊醫(yī)保資金犯罪的力度將再次升級，讓欺詐騙保的成本再次提高?？梢灶A見，明年將會開啟嚴查醫(yī)保資金更嚴模式。上到三甲醫(yī)院、院長，下至村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生、普通居民，都將受到嚴格約束。

 

 

　　在嚴查風暴再次來臨前，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員個體都要保持高度警惕。目前監(jiān)管形式多樣，除了督查機構(gòu)、普通民眾參與以外，有些地區(qū)已經(jīng)上線了“電子眼”，用大數(shù)據(jù)配合調(diào)查，所以千萬不要存僥幸心理。

 

　　牢記！這7項行為，千萬不能沾。

 

　　1、虛構(gòu)醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金

 

　　2、為參保人員提供虛假發(fā)票

 

　　3、將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍

 

　　4、為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇

 

　　5、為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務

 

　　6、掛名住院

 

　　7、串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出