醫(yī)保局重磅：門診費用跨省直接結(jié)算擴大試點

　　醫(yī)藥網(wǎng)10月9日訊　9月30日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《國家醫(yī)療保障局 財政部關(guān)于推進門診費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（簡稱《通知》），決定在京津冀、長三角、西南5省（重慶、四川、貴州、云南、西藏）12個試點省（區(qū)、市）的基礎(chǔ)上，加快落實異地就醫(yī)結(jié)算制度，穩(wěn)妥有序推進門診費用跨省直接結(jié)算試點工作。

 

　　目前，伴隨國家醫(yī)保體系逐步統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，縮小異地就醫(yī)待遇差別不可逆轉(zhuǎn)，以國家?guī)Я坎少徍歪t(yī)保價格談判為契機，省級醫(yī)保目錄增補取消的呼聲逐漸增大。

 

　　行業(yè)普遍認為，在全新醫(yī)保支付制度下，院內(nèi)院外市場正在面臨全新的機遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)?？刭M、藥品價格、統(tǒng)籌支付、帶量采購、企業(yè)營銷等都將迎來巨變。

 

 

 

　　跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是指符合條件的參保人員跨省異地就醫(yī)時，只需向就醫(yī)地的醫(yī)療機構(gòu)支付需個人承擔(dān)的費用，其他費用由就醫(yī)地社保經(jīng)辦機構(gòu)審核后按協(xié)議約定與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，參保地與就醫(yī)地再按月清算。

 

　　事實上，以往中國的醫(yī)保資金都是由各地方統(tǒng)籌，不同市、縣的報銷比例都存在差異，正因如此，全國各地的報銷比例和藥品目錄都不一樣，盡管目前跨省異地就醫(yī)住院報銷已在全國實施，但跨省門診異地就醫(yī)直接結(jié)算尚未在全國開展。

 

　　近年來，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是我國政府在醫(yī)療醫(yī)保領(lǐng)域推出的重大惠民政策。自2016年國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線以來，醫(yī)保異地就醫(yī)支付工作總體運行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，系統(tǒng)故障率持續(xù)下降，越來越多民眾享受到直接結(jié)算的便利。

 

　　2017年9月下旬，全國所有省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的對接，政策覆蓋異地安置退休人員、異地長期居住人員等四類人群。

 

　　據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年9月底，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為22856家，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)20105家，國家平臺備案人數(shù)490萬，累計結(jié)算人次343萬。

 

　　按照最新《通知》要求，在2020年底前，總結(jié)京津冀、長三角、西南5省等先行試點地區(qū)可復(fù)制可推廣的試點經(jīng)驗，依托國家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，進一步擴大門診費用跨省直接結(jié)算試點范圍，探索全國統(tǒng)一的門診費用跨省直接結(jié)算制度體系、運行機制和實現(xiàn)路徑。

 

　　不難看出，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項管理服務(wù)范圍，在藥品采購價格管控日趨嚴苛背景之下，醫(yī)保支付“全國一盤棋”正在加速推進。

 

 

 

　　今年5月，《政府工作報告》強調(diào)落實開展門診費用跨省直接結(jié)算試點。與此同時，在國家醫(yī)保局、財政部掛網(wǎng)的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中明確：加強就醫(yī)地管理，將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。

 

　　不僅如此，國家醫(yī)保局嚴格落實醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任，通過督查全覆蓋、專項治理、飛行檢查等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，構(gòu)建基金監(jiān)管長效機制。

 

 

　　切實加強就醫(yī)地監(jiān)管。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)藥機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要加強業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報至參保地經(jīng)辦機構(gòu)。

 

　　強化異地就醫(yī)資金管理。門診費用跨省直接結(jié)算醫(yī)保基金支付部分實行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。門診費用跨省直接結(jié)算預(yù)付金和清算資金管理參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算管理流程。

 

　　事實上，近年來圍繞醫(yī)保支付合規(guī)監(jiān)管，國家醫(yī)保局已經(jīng)開展多輪打擊欺詐騙保專項治理活動，實現(xiàn)對全國定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例，眾多醫(yī)院和藥店都面臨著巨大的醫(yī)保資金規(guī)范化使用考驗。

 

　　在優(yōu)化醫(yī)保支付存量的同時，藥品報銷支付“增量”管控也在逐步深入。2019年7月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》明確，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)的藥品。

 

　　這意味著，各地原則上不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策措施，而在此之前，國家醫(yī)保目錄在調(diào)整過程中，各省對醫(yī)保目錄乙類藥品一直有15%的調(diào)整（調(diào)入、調(diào)出）權(quán)限。

 

　　業(yè)內(nèi)專家分析認為，醫(yī)保支付制度改革大環(huán)境，國家重點監(jiān)控目錄、省級重點監(jiān)控目錄、按病種付費、限制西醫(yī)的中成藥處方權(quán)等舉措都有著共同的政策導(dǎo)向，即貫徹“騰籠換鳥”核心思路，將更多基金空間留給更具臨床價值的產(chǎn)品，從而在支付端更全面滿足公眾就醫(yī)需求，縮小地區(qū)差異，未來醫(yī)保在支付端起到的市場資源分配作用將更加巨大。

 

 

 

　　第一條 為進一步滿足基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）門診費用跨省直接結(jié)算需求，規(guī)范門診費用跨省直接結(jié)算流程，制定本規(guī)程。

 

　　第二條 本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在省（區(qū)、市）外定點醫(yī)藥機構(gòu)的門診就醫(yī)、藥店購藥行為。鼓勵有條件的地區(qū)將參保人在跨省異地就醫(yī)定點藥店購藥的費用納入直接結(jié)算范圍。

 

　　第三條 本規(guī)程適用于參保人員跨省異地門診費用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

 

　　第四條 門診費用跨省直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責(zé)。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)完善省級異地就醫(yī)結(jié)算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按國家和省級要求做好跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作。地方各級財政部門要會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

 

　　第五條 門診費用跨省直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A(yù)付后清算，門診費用預(yù)付金并入跨省異地住院費用預(yù)付金統(tǒng)一測算及管理。預(yù)付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。

 

 

　　第六條 按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的下列人員中符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員，可以申請辦理門診費用跨省直接結(jié)算。

 

　　 （一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

 

　?。ǘ┊惖亻L期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。

 

　　（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。

 

　　（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。

 

　?。ㄎ澹┢渌藛T：指符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員。

 

 

　　第七條 已辦理跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算備案的參保人員，可同步開通跨省異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算服務(wù)，無需再重新辦理備案，在備案的就醫(yī)省或地市選擇開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

 

　　第八條 參保人員跨省異地門診慢特病就醫(yī)須向參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

 

　　第九條 其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理政策辦理。

 

　　第十條 跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。

 

　　 （一）已完成跨省異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點醫(yī)藥機構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，可以直接向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請變更，并經(jīng)其審核確認。

 

　　 （二）異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復(fù)、終止等，參保地經(jīng)辦機構(gòu)必須及時辦理。

 

　　第十一條 參保地經(jīng)辦機構(gòu)可為參保人提供自助異地就醫(yī)備案服務(wù)，實時上傳跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息至國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。

 

 

　　第十二條 省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照合理分布、分步納入的原則，在省內(nèi)異地定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍內(nèi)，選擇確定跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)，并報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。

 

　　跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生中止、取消或新增醫(yī)保服務(wù)等情形的，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，由國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一公布。

 

　　第十三條 異地就醫(yī)人員應(yīng)在就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥流程和服務(wù)規(guī)范。

 

　　第十四條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關(guān)信息，為異地參保患者提供與本地醫(yī)?；颊咭粯拥脑\療和結(jié)算服務(wù)，實時上傳就診和結(jié)算信息。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)門診費用具體審核。

 

　　第十五條 門診慢特病病種執(zhí)行國家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱和編碼。

 

 

　　第十六條 門診費用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付費用的行為。

 

　　跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門診費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）。基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

 

　　第十七條 參保人員門診費用跨省直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負擔(dān)以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)。

 

　　第十八條 參保人員門診費用跨省直接結(jié)算時，根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，屬于醫(yī)保基金支付的費用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按協(xié)議支付。

 

　　第十九條 門診費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)就門診費用確認醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時查明原因，必要時提請國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

 

　　第二十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在次月20日前完成與異地定點醫(yī)藥機構(gòu)對賬確認工作，并按協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付給醫(yī)藥機構(gòu)。

 

　　第二十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費用。其中，同屬省本級和省會城市的定點醫(yī)藥機構(gòu)，其費用原則上由就醫(yī)地省本級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)結(jié)算，省本級不具備經(jīng)辦條件的，可由就醫(yī)地省會城市負責(zé)結(jié)算；同屬地市級和縣（市、區(qū)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)，其費用原則上由就醫(yī)地地市級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)結(jié)算。

 

 

　　第二十二條 門診費用跨省清算是指省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)之間、省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)之間確認有關(guān)門診費用跨省直接結(jié)算的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實劃撥的過程。

 

　　第二十三條 門診費用跨省清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。門診費用跨省清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將收到的清算單于5個工作日內(nèi)提交給同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥清算資金。就醫(yī)地省級財政部門依據(jù)清算單收款。各省級財政部門在完成清算資金劃撥及收款后，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)此進行會計核算，并將劃撥及收款信息及時反饋國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。

 

　　第二十四條 國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)于每月21日前，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)對賬確認后的門診費用，并入住院統(tǒng)一清算，生成《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費用清算明細表》、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費用清算明細表》、《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷毞诸惐恚ㄩT診）》（附件1）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毞诸惐恚ㄩT診）》（附件2）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件3）和《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件4），各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可通過國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認上述內(nèi)容。

 

　　第二十五條  國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)于每月底前，確認跨省異地就醫(yī)費用清算信息，并在國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)發(fā)布。

 

 

　　第二十六條 異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入本地定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。

 

　　第二十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并逐級上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。

 

　　第二十八條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。

 

　　第二十九條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為涉及的門診費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費用。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處理。

 

　　第三十條 國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)適時組織跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查，對就醫(yī)地責(zé)任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

 

　　第三十一條 各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強異地就醫(yī)費用稽核管理，建立異地就醫(yī)結(jié)算運行監(jiān)控制度，定期編報異地就醫(yī)結(jié)算運行分析報告。

 

 

　　第三十二條 省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對門診費用跨省直接結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

 

　　第三十三條 各地要做好門診費用跨省直接結(jié)算相關(guān)的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。

 

　　第三十四條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

 

　　第三十五條 各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實施細則。

 

　　第三十六條 本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

 

　　第三十七條 本規(guī)程自印發(fā)之日起實施。