醫(yī)保目錄調(diào)整常態(tài)化！支付制度改革進(jìn)行時！

　　醫(yī)藥網(wǎng)9月1日訊　8月28日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大三次會議第5326號建議的答復(fù)》，內(nèi)容顯示，自國家醫(yī)保局成立以來，通過積極作為，主動謀劃，在充分聽取各方意見的基礎(chǔ)上，編制《國家醫(yī)療保障局立法規(guī)劃（2018-2022年）》和《國家醫(yī)療保障局立法工作管理辦法（試行）》，已經(jīng)將制定《醫(yī)療保障法》作為醫(yī)保法治建設(shè)的重點(diǎn)內(nèi)容。

 

　　行業(yè)普遍認(rèn)為，加快制定醫(yī)療保障（險(xiǎn)）法規(guī)有其必要性，有助于從法律上厘清醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的責(zé)任邊界，從而構(gòu)建既不重復(fù)交叉，又能夠無縫對接的醫(yī)保支付體系，在確保切實(shí)解除患者和疑似患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時，為各地具體實(shí)踐提供清晰且可預(yù)期的政策依據(jù)。

 

 

　　基于現(xiàn)行法律框架，與醫(yī)保直接相關(guān)的法律僅有社會保險(xiǎn)法，該法專列一章規(guī)制醫(yī)療保險(xiǎn)，但內(nèi)容并不十分完善，且主要是原則性規(guī)范，缺乏可操作性，導(dǎo)致在應(yīng)對公共衛(wèi)生突發(fā)事件醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)院及有關(guān)藥物進(jìn)入診療目錄等情況，醫(yī)保支付仍然面對著不小問題。

 

　　事實(shí)上，新一輪國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整即將開始。8月17日晚，國家醫(yī)保局正式公布了《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，今年調(diào)整的側(cè)重點(diǎn)之一無疑是新冠肺炎相關(guān)的用藥。

 

　　新冠肺炎疫情期間，國家醫(yī)保局及時發(fā)布多項(xiàng)應(yīng)急政策文件，落實(shí)“兩個確保”，即確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，諸多舉措有效解除了就診者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用后顧之憂，保障了“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”措施的落實(shí)。

 

　　此前，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍就醫(yī)保目錄調(diào)整方案進(jìn)行媒體解讀時指出，正在實(shí)施的國家新冠肺炎診療方案中，有一部分品種尚在醫(yī)保目錄之外，國家醫(yī)保局此次將這一部分藥品納入了醫(yī)保目錄調(diào)整的范圍。此外，對于疫情發(fā)生的費(fèi)用，國家醫(yī)保局單列預(yù)算，預(yù)付近194億元給專治新冠肺炎疫情的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 

　　按照最新的醫(yī)保目錄調(diào)整思路，今年開始國家醫(yī)保局對納入醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品品種設(shè)置了門檻，品種也更加聚焦，符合7個條件中的任何一個就可納入2020年醫(yī)保目錄擬新增藥品范圍：

 

　　1.與新冠肺炎相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病治療用藥。

 

　　2.納入《國家基本藥物目錄（2018年版）》的藥品。

 

　　3.納入臨床急需境外新藥名單、鼓勵仿制藥品目錄或鼓 勵研發(fā)申報(bào)兒童藥品清單，且于2020年8月17日（含，下同）前經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的藥品。

 

　　4.第二批國家組織藥品集中采購中選藥品。

 

　　5.2015年1月1日至2020年8月17日期間，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品。

 

　　6.2015年1月1日至2020年8月17日期間，根據(jù)臨床 試驗(yàn)結(jié)果向國家藥監(jiān)部門補(bǔ)充申請并獲得批準(zhǔn)，適應(yīng)癥、功能主治等發(fā)生重大變化的藥品。

 

　　7.2019年12月31日前，進(jìn)入5個（含）以上省級最新版基本醫(yī)保藥品目錄的藥品。其中，主要活性成分被列入《第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》 的除外。

 

　　2020年3月，中共中央、國務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，為全面推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的改革提供了頂層設(shè)計(jì)方案，中國特色醫(yī)療保障制度自此進(jìn)入了全面加速的快車道。

 

　　業(yè)內(nèi)專家分析認(rèn)為，無論是基于疫情防控需要，還是創(chuàng)新藥、兒童藥、基藥、帶量采購等特殊品種，醫(yī)藥行業(yè)迫切需要通過立法來促使醫(yī)保支付制度成熟和定型，此次疫情無疑成為了加速這一進(jìn)程的催化劑。

 

 

　　去年是國家醫(yī)保局成立后首次全面調(diào)整醫(yī)保目錄，也是自2000年第一版醫(yī)保目錄發(fā)布后，首次對目錄品種進(jìn)行的一次全面梳理，而今年則是醫(yī)保目錄回歸常態(tài)化調(diào)整的第一年。根據(jù)工作方案，本輪目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備階段、申報(bào)階段（2020年8-9月）、專家評審階段（2020年9-10月）、談判和競價階段（2020年10-11月）、公布結(jié)果階段（2020年11-12月），目前正處于申報(bào)階段。

 

　　值得關(guān)注的是，醫(yī)保目錄常態(tài)化調(diào)整之后，今年國家醫(yī)保局設(shè)置了上市時間門檻，給予更多創(chuàng)新藥機(jī)會，將2015年以來到截至2020年8月17日的新上市或者適應(yīng)證/功能主治發(fā)生重大變化的藥品均納入評審范圍。

 

　　市場預(yù)判這一突破性政策，對于一大批近5年有新藥上市的企業(yè)而言，可以說迎來了支付端的政策紅利，借這次醫(yī)保目錄調(diào)整的機(jī)會，部分創(chuàng)新藥產(chǎn)品有望迅速擴(kuò)大市場。

 

　　熊先軍表示，今年的目錄調(diào)整工作亮點(diǎn)可以總結(jié)為以下6個方面：

 

　　第一，以實(shí)際行動支持新冠肺炎疫情的防控，與新冠肺炎相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病治療用藥都在擬納入藥品目錄范圍內(nèi)；

 

　　第二，在評審程序方面，首次實(shí)行企業(yè)自主申報(bào)，符合條件產(chǎn)品的企業(yè)可以按要求提交申報(bào)材料。國家醫(yī)保局將按相關(guān)工作程序、工作要求及時對這些材料進(jìn)行審核；

 

　　第三，在評審范圍方面，對擬納入評審的藥品進(jìn)一步聚焦，不再將已經(jīng)上市的所有藥品納入評審范圍；

 

　　第四，鼓勵創(chuàng)新的導(dǎo)向鮮明，截止工作方案發(fā)布前一天上市的新藥都能夠納入評審范圍。

 

　　第五，加強(qiáng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理，本次調(diào)整對所有新準(zhǔn)入目錄的藥品一律通過談判或競價的方式同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)，有利于提升醫(yī)保基金的使用效率，同時也有利于減輕患者的自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

 

　　第六，繼續(xù)堅(jiān)持有進(jìn)有出，優(yōu)化升級。經(jīng)綜合考慮，被專家評估認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)大于收益的藥品，還有目錄內(nèi)的一些“僵尸藥”，國際上普遍撤市的藥品，以及可以被替代、且價格比較貴但談判失敗的獨(dú)家產(chǎn)品將被調(diào)出目錄，從而為更多臨床價值高的藥品進(jìn)入目錄騰出空間。

 

　　在上一輪調(diào)整中，國家醫(yī)保目錄新增了148個藥品，其中很多是2018年剛獲批的新藥，可是由于截止時間定在2018年12月31日，很多藥品如“70萬天價藥”輿情主角——渤?。˙iogen）的諾西那生鈉，以及恒瑞醫(yī)藥的PD-1單抗卡瑞利珠單抗等，都沒能拿到入場券。

 

　　不難看出，今年的醫(yī)保目錄調(diào)整政策在調(diào)整范圍、方式、程序等方面都有較大幅度變動，以往由相關(guān)專家遴選的原則，調(diào)整為由企業(yè)自主申報(bào)，按照要求提交申報(bào)材料，符合條件后可以進(jìn)入評審的名單，企業(yè)積極性得以更大調(diào)動。

 

　　 “今年在醫(yī)保目錄談判中，組織專家嚴(yán)格把握標(biāo)準(zhǔn)和條件，估計(jì)今年談判成功率不會很高。”熊先軍認(rèn)為，從醫(yī)保部門的角度來講，希望有更多更好的藥品能夠及早上市、及早納入醫(yī)保支付范圍，但中國還是一個發(fā)展中國家，基本醫(yī)保的籌資有限，2019年居民醫(yī)保人均籌資只有800元左右，其中三分之二是財(cái)政補(bǔ)貼；必須強(qiáng)調(diào)和堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；?rdquo;的定位，能夠盡力而為，量力而行，價格合理。