國務院就醫(yī)保監(jiān)管再發(fā)文 引入第三方 政策趨嚴！

　　醫(yī)藥網(wǎng)7月13日訊　醫(yī)?；鸨O(jiān)管改革一直是國家醫(yī)保局著力推動的“項目”。在醫(yī)保局成立不久之后，國家醫(yī)保局就進行了打擊騙保的專項行動，目前，也正與司法部等部委推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管立法。

 

　　7月9日夜間，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，文件指出受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴峻。因而為全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴守基金安全紅線，經(jīng)國務院同意，就推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革提出若干意見。

 

　　對于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作，此前無論是中央還是地方都有一些政策出臺。但此次國務院的指導意見，對一部分仍有爭議的內(nèi)容做了規(guī)定。

 

　　首先，在對醫(yī)藥機構(gòu)的懲戒上，此次文件指出建立和完善定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制。實際上，各地最兩年出臺的醫(yī)?；鸨O(jiān)管辦法中已經(jīng)有相關的政策和動作，并且已經(jīng)有實施的先例。

 

　　例如，今年5月29日，安徽省淮南市醫(yī)保局對18家醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)問題進行了處理。根據(jù)淮南市醫(yī)保局的消息，此次涉及違規(guī)的包括當?shù)氐哪[瘤醫(yī)院、中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、藥店等機構(gòu)，涉及違規(guī)金額近800萬元，其中朝陽醫(yī)院與新華醫(yī)院的違規(guī)金額最高，分別達到199.26萬元、191.26萬元。

 

　　國務院此次文件中提出，醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。“對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。”

 

　　但值得注意的是，此次處罰中只有部分醫(yī)院被處以暫停1-6個月的醫(yī)保結(jié)算服務等措施，一些規(guī)模相對較大的綜合性醫(yī)院并沒有被處以暫停醫(yī)保結(jié)算的服務。顯然，對于一些地方來說，大型綜合醫(yī)院如果暫停醫(yī)保結(jié)算，對于當?shù)鼗颊叩木歪t(yī)必然造成重大影響，因而在對醫(yī)藥機構(gòu)施行動態(tài)管理和退出機制時，困難仍然巨大。

 

　　其次，指導意見也提出將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制，出臺并落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。

 

　　此前在司法部、醫(yī)保局的一次征求意見會議上，有專家提出對于違反條例的醫(yī)生、藥師是否可以采取更為嚴厲的措施，直至限制醫(yī)療服務活動、吊銷執(zhí)業(yè)資格。對此現(xiàn)場產(chǎn)生了分歧，反對一方認為，這并非醫(yī)保局權(quán)限范圍之內(nèi)，醫(yī)院、醫(yī)生主管部門為衛(wèi)生部門，且吊銷執(zhí)業(yè)資格可能與上位法形成沖突；而支持一方認為，“自己的孩子自己管”可能導致治理效果欠佳。

 

　　對于這一問題，有專家提出可以通過信息披露機制形成自我約束，醫(yī)院對于醫(yī)保基金的使用情況、效果進行一定程度的定期公示，對醫(yī)生和藥師的違規(guī)行為，則可納入信用評價體系，借此約束相關方面的行為。與會專家提出，對于違反規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸬男袨橐矐敼荆撁嫘畔⒌墓居兄谛纬筛鼜姷募s束力。

 

　　國務院此次文件落實了上述措施，指出對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。此外，對于法律上的一些空白和歧義，文件指出嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任；綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。

 

　　而對于醫(yī)保、衛(wèi)生部門的權(quán)責與義務，上述文件也得以明確，醫(yī)保負責監(jiān)管醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為，而衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。

 

　　而在監(jiān)管手段上，文件要求建立信息披露制度，經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，信息技術服務機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量也將參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，并定期聘請第三方機構(gòu)對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風險進行評估，加強內(nèi)控。