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關(guān)注:新一輪醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)大檢查“箭在弦上”摘要:
醫(yī)藥網(wǎng)5月7日訊 5月6日,安徽省醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《安徽在全國(guó)率先出臺(tái)辦法 解決醫(yī)保監(jiān)管查處基金追回“最后一公里”問(wèn)題》的消息(簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》),明確將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為首要政治任務(wù),積極解決醫(yī)保監(jiān)管查處基金追回的“最后一公里”問(wèn)題,全流程規(guī)范監(jiān)管查處應(yīng)追回基金的認(rèn)定、繳撥、核算、分配、使用等工作。
自今年4月國(guó)家醫(yī)保局正式掛網(wǎng)《國(guó)家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項(xiàng)清單(2020年版)》,全國(guó)多地近期紛紛以專(zhuān)項(xiàng)治理的方式“亮劍”,向各種醫(yī)保違法違規(guī)行為“開(kāi)刀”,從5月開(kāi)始持續(xù)至年底,開(kāi)展醫(yī)保違法違規(guī)行為專(zhuān)項(xiàng)治理工作,新一輪定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查已經(jīng)箭在弦上。
醫(yī)保違規(guī)“零容忍”
打擊欺詐騙保要“零容忍、常態(tài)化”,醫(yī)保監(jiān)管利劍“永遠(yuǎn)在路上”。對(duì)已經(jīng)查實(shí)的應(yīng)追回基金,如不能“完璧歸趙”,醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人就會(huì)存在僥幸心理,就難以穩(wěn)住醫(yī)保監(jiān)管的持續(xù)高壓強(qiáng)勁態(tài)勢(shì)。
為此,安徽省醫(yī)療保障局堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向,在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上,會(huì)同省財(cái)政廳研究制定《辦法》,該《辦法》圍繞監(jiān)管查處基金追回的全流程規(guī)范管理,通過(guò)界定范圍、明確程序、統(tǒng)一核算、原路回籠、規(guī)范使用、推動(dòng)共管等措施,做到應(yīng)追必追、及時(shí)足額、精準(zhǔn)歸集。
值得注意的是,《辦法》提出,醫(yī)保部門(mén)在實(shí)施監(jiān)管行為中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)騙取套取醫(yī)?;鹎樾?,依據(jù)法律法規(guī)、定點(diǎn)協(xié)議等規(guī)定進(jìn)行查處認(rèn)定的基金,都應(yīng)如實(shí)追回,不僅涵蓋職工和居民的基本醫(yī)?;?,還拓展大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、長(zhǎng)期護(hù)理等險(xiǎn)種基金,全面覆蓋醫(yī)保部門(mén)主管的各類(lèi)險(xiǎn)種基金。
同時(shí),《辦法》要求,被追回的基金應(yīng)按入賬年度統(tǒng)一歸集統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金,按照醫(yī)保統(tǒng)籌基金規(guī)定用于待遇支出,專(zhuān)戶管理、專(zhuān)款專(zhuān)用,不得用于彌補(bǔ)醫(yī)療保障部門(mén)工作經(jīng)費(fèi)開(kāi)支或擠占挪用于其他方面支出,規(guī)范基金使用范圍和用途,切實(shí)維護(hù)醫(yī)?;鸢踩暾徊⑶夜膭?lì)和引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾,推動(dòng)形成醫(yī)?;瘕R抓共管的“大監(jiān)管”機(jī)制。
事實(shí)上,在此之前,國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)正式發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項(xiàng)清單(2020年版)》,明確了16項(xiàng)由國(guó)家醫(yī)保局為執(zhí)法主體的行政執(zhí)法事項(xiàng),不僅打擊騙保等行政執(zhí)法內(nèi)容,還包括對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查,對(duì)參加藥品采購(gòu)?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人的違法行為進(jìn)行監(jiān)督管理等行政檢查工作,以及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店和參保單位、參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)稽查等。
全鏈條信息“陽(yáng)光化”
自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái),一直將基金監(jiān)管作為醫(yī)保首要任務(wù)。近年來(lái),國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合啟動(dòng)了多次打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng),全國(guó)各地醫(yī)保部門(mén)積極采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、非現(xiàn)場(chǎng)檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合等多樣化檢查方式,全方位開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。
對(duì)于分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、不合理診療、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目、聚斂盜刷社??ǖ冗`規(guī)違法行為,各地方醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)統(tǒng)一行動(dòng)、重拳打擊。截止2019年底,國(guó)家醫(yī)保局已進(jìn)行飛行檢查39組次,完成對(duì)30個(gè)?。▍^(qū)、市)實(shí)地檢查,初步查實(shí)違規(guī)金額近2.5億元,被檢查單位主動(dòng)退回2億余元,實(shí)現(xiàn)了對(duì)各類(lèi)欺詐騙保違約違規(guī)行為的高壓震懾,形成了監(jiān)管示范效應(yīng)。
不僅如此,圍繞藥品價(jià)格、招采信用評(píng)價(jià)、臨床合理用藥監(jiān)管制度建設(shè),醫(yī)保局也在快速推進(jìn):
今年4月,山西省醫(yī)保局發(fā)布通知,9月底前全省將對(duì)全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查,并進(jìn)行以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)的專(zhuān)項(xiàng)治理;河北省醫(yī)保局同樣印發(fā)通知,分推送提醒、實(shí)施約談、全面整改三個(gè)階段建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)異常增長(zhǎng)預(yù)警提醒制度,依托“河北省醫(yī)療保障局交互平臺(tái)”,按照機(jī)構(gòu)級(jí)別、類(lèi)別等每季度推送異常指標(biāo)提醒信息。
除此之外,江蘇、內(nèi)蒙古等省市醫(yī)保局紛紛發(fā)出通知,對(duì)于省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛檢,進(jìn)一步明確實(shí)施藥品分類(lèi)采購(gòu)管理,全方位推進(jìn)藥品陽(yáng)光采購(gòu),深化“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)改革,動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。
業(yè)內(nèi)人士指出,伴隨信息化監(jiān)管逐步推進(jìn),藥品成本、采購(gòu)價(jià)格、終端使用等信息在醫(yī)保監(jiān)管陽(yáng)光下將無(wú)所遁形。
“從今年國(guó)家醫(yī)保局的監(jiān)管工作重點(diǎn)來(lái)看,不僅僅是欺詐騙保、合理用藥,包括對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行監(jiān)測(cè)和成本調(diào)查,以及藥品采購(gòu)?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人的違法行為監(jiān)督,已經(jīng)得到了更高級(jí)別的重視,這將進(jìn)一步形成監(jiān)管高壓震懾的示范效應(yīng)。”
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