醫(yī)保支付組合拳！基層統(tǒng)籌支付“上不封頂”？

　　醫(yī)藥網(wǎng)10月10日訊　10月9日上午10時，國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會，請國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫和國家衛(wèi)生健康委員會有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制有關(guān)情況，并答記者問。

 

　　陳金甫在介紹國家醫(yī)保局會同財政部、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局貫徹落實國務(wù)院第64次常務(wù)會議的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（簡稱《意見》）有關(guān)情況時表示，將以完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障政策措施為抓手，完善和升級保障待遇、對象、范圍、水平，充分利用“支付杠桿”調(diào)節(jié)藥品供應(yīng)，保障基金平衡。

 

　　毋庸置疑，醫(yī)保待遇的增加都意味著投入的增加，意味著保障功能和基金支出的增大。對此，陳金甫重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，在醫(yī)保“兩病”門診用藥保障的基礎(chǔ)上，完善支付標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)支付方式的改革，落實藥品招采制度改革、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，用“組合拳”控制和降低成本。

 

 

　　國家醫(yī)療保障局等9部門日前已經(jīng)印發(fā)《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍的實施意見》，明確在全國范圍內(nèi)推廣國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)集中帶量采購模式，使全國符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供質(zhì)優(yōu)價廉的試點(diǎn)藥品，進(jìn)一步降低群眾用藥負(fù)擔(dān)。

 

　　顯然，優(yōu)先集中采購品種、優(yōu)先通過仿制藥一致性評價品種、優(yōu)先醫(yī)保目錄品種和基藥品種，已經(jīng)成為現(xiàn)階段中國醫(yī)藥市場的重大趨勢。本次新聞發(fā)布會，重點(diǎn)針對高血壓和糖尿病“兩病”診療服務(wù)和藥品供應(yīng)工作做統(tǒng)籌部署，勢必在集中采購工作中已經(jīng)看到了重點(diǎn)慢病領(lǐng)域的價格成本壓力，以及臨床端患者客觀存在的長期用藥負(fù)擔(dān)。

 

　　米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，近年來重點(diǎn)省市公立醫(yī)院化學(xué)藥終端抗高血壓藥銷售額逐年上漲，2018年市場規(guī)模達(dá)到78.01億元，同比上年增長4.51%。其中，Top 10產(chǎn)品合計銷售額42.8億元，占抗高血壓藥總體市場比重為54.87%。而糖尿病用藥市場也逐年擴(kuò)容，2018年規(guī)模達(dá)到67.68億元，同比上年增長7.49%；從競爭格局來看，Top 10產(chǎn)品銷售額合計43.41億元，占糖尿病用藥總體市場比重為64.14%。

 

　　就在一個月前召開的國務(wù)院常務(wù)會議，討論決定出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診用藥報銷政策。為進(jìn)一步加強(qiáng)重大慢性病防治，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，貫徹落實國務(wù)院部署要求，國家醫(yī)保局會同財政部、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局聯(lián)合制定印發(fā)《意見》，針對部分“兩病”患者的門診用藥需求，提出了更有針對性的政策措施，包括了以下幾個方面：

 

　　一是在待遇保障上明確保障對象，為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并采取藥物治療的“兩病”患者。這個政策是一個對特定人群、特定的支付項目的保障政策。這里不包括職工醫(yī)保人群，因為職工醫(yī)保人群采取的是統(tǒng)帳結(jié)合模式，門診用藥基本可以通過個人賬戶解決，是有制度安排的。

 

　　二是明確保障范圍，為國家基本醫(yī)保用藥目錄內(nèi)的降血壓、降血糖藥品。同時為了合理指導(dǎo)臨床用藥，保障用藥質(zhì)量和減輕用藥負(fù)擔(dān)，明確了“四個優(yōu)先”，優(yōu)先選用目錄內(nèi)甲類藥品、國家基本藥品、通過一致性評價的品種、集中采購中選品種，這“四個優(yōu)先”體現(xiàn)了臨床的必要性，保證了藥品的質(zhì)量以及合理的價格。

 

　　三是明確保障水平。以二級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，對“兩病”藥品的門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付，政策范圍內(nèi)支付比例要達(dá)到50%以上，地方根據(jù)自身條件，設(shè)封頂線，也可以不設(shè)封頂線，因為這是考慮基金的平衡。這樣規(guī)定實際上是促進(jìn)中國的分級診療，也讓老百姓就近就醫(yī)、便捷用藥。

 

 

　　對于慢病醫(yī)保政策銜接的問題，陳金甫介紹，以往的就診流程基本醫(yī)保解決了一部分門診費(fèi)用，但重大支出還是在住院，如果按照18%的平均住院率，醫(yī)保支付重點(diǎn)解決的問題還是住院費(fèi)用。“在統(tǒng)籌基金支付中間發(fā)現(xiàn)，確實有一些病，慢性病、特殊病，比如腫瘤放化療、糖尿病、高血壓、腎透析，這些不需要住院治療，但確實又屬于大病，費(fèi)用比較高，通過門診慢性病的保障措施、特殊病的保障措施，逐步把這些病種納入到統(tǒng)籌基金的支付范圍。”

 

　　事實上，“基層是慢病管理的主戰(zhàn)場”，無論是早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，還是長期規(guī)范治療、并發(fā)癥管理和健康隨訪，慢病防治始終離不開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)力。按照制度設(shè)計：“以二級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，對‘兩病’藥品的門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付，政策范圍內(nèi)支付比例要達(dá)到50%以上，地方根據(jù)自身條件，設(shè)封頂線，也可以不設(shè)封頂線。”

 

　　不難看出，通過這樣的制度規(guī)定，實質(zhì)上促進(jìn)分級診療在基層落地延伸，有利于基層患者就近就醫(yī)、便捷用藥，從而進(jìn)一步盤活基層藥品市場。而在完善醫(yī)保“兩病”門診用藥保障的基礎(chǔ)上，在配套管理措施上，也采取了一套“組合拳”：

 

　　一是完善支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用的基準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不管進(jìn)什么藥、進(jìn)的什么價格，根據(jù)社會普遍的價格區(qū)間，確定一個醫(yī)保結(jié)算的基準(zhǔn)，就按這個支付，這樣引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理選藥、引導(dǎo)患者合理用藥。

 

　　二是推進(jìn)支付方式的改革，包括推進(jìn)人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)，這樣通過制度性的安排，能夠讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生合理的進(jìn)行成本的控制和就醫(yī)的規(guī)范。

 

　　三是在藥品的價格方面，進(jìn)一步按照中央的要求推進(jìn)藥品的招采制度的改革，擠掉藥價的虛高部分，推進(jìn)中國藥品的質(zhì)量提升，推進(jìn)藥品價格的合理回歸，進(jìn)一步滿足老百姓用藥的需求。

 

　　四是促進(jìn)預(yù)防、健康管理和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。

 

　　國家醫(yī)療保障局待遇保障司司長王芳琳在發(fā)布會上表示，按照現(xiàn)在的疾病發(fā)病率和知曉率、治療率，3.2億的高血壓、糖尿病人群不一定全部吃藥，通過改變生活方式即可得到改善。“排除掉這些不需要藥物治療的人群，可能采取藥物治療的人，新制度落地最直接受益人群超過1億，測算下來涉及到基金可能會一年大概將近400億元。”