統(tǒng)一目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保局答復(fù)：正研究修訂用藥范圍管理辦法

　　醫(yī)藥網(wǎng)9月11日訊　9月9日，國家醫(yī)保局在關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第二次會議第3015號（醫(yī)療體育類327號）提案答復(fù)的函中，對于有關(guān)統(tǒng)一醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)，循序漸進(jìn)統(tǒng)一全國醫(yī)保目錄，減少異地就醫(yī)待遇差的建議，回復(fù)透露，目前正在研究修訂《國家基本醫(yī)療保險用藥范圍管理辦法》，建立完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保目錄調(diào)整工作。同時還將修訂《國家基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》，建立符合國情、基金可承受的基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。同時，也正在開展藥品、診療項目等的全國編碼統(tǒng)一，為全國醫(yī)保目錄統(tǒng)一工作打下基礎(chǔ)。

 

 

　　據(jù)了解，目前，基本醫(yī)保藥品、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，主要有以下原因：一是在三大目錄設(shè)計之初，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、基金運行情況不同，未對全國醫(yī)保目錄作統(tǒng)一規(guī)定。如原勞動和社會保障部等7部門制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕15號）規(guī)定，各?。▍^(qū)、市）可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

 

　　對于診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，原勞動和社會保障部等部委出臺的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）采用排除法分別規(guī)定了醫(yī)保不予支付費用和支付部分費用的范圍。在此基礎(chǔ)上各?。▍^(qū)、市）根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、基金運行等實際情況，采取排除法或準(zhǔn)入法確定了本地的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄。

 

　　二是全國藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼不統(tǒng)一，目前各省份目錄代碼不兼容，要統(tǒng)一全國醫(yī)保目錄，先要統(tǒng)一編碼規(guī)則，各省份三大目錄編碼要完成與國家統(tǒng)一編碼的轉(zhuǎn)換，工作量大。

 

 

　　對于統(tǒng)一醫(yī)保目錄，國家醫(yī)保局已在發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中相繼提出，這也被業(yè)界認(rèn)為是國家醫(yī)保目錄調(diào)整后的最大亮點之一。

 

　　國家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，各地嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。而在發(fā)布2019新的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》之時也在明確地方權(quán)限上表示，各地應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。對于原省級藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化。消化過程中，各省應(yīng)優(yōu)先將納入國家重點監(jiān)控范圍的藥品調(diào)整出支付范圍。

 

　　同時，對于經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)上市的民族藥品，可由各省級醫(yī)療保障部門牽頭，會同人力資源社會保障部門根據(jù)當(dāng)?shù)氐幕鹭?fù)擔(dān)能力及用藥需求，經(jīng)相應(yīng)的專家評審程序納入本?。▍^(qū)、市）基金支付范圍。各省調(diào)整民族藥品的情況應(yīng)報國家醫(yī)保局備案后向社會公開。

 

　　對于下一步工作，國家醫(yī)保局也透露，正在研究修訂《國家基本醫(yī)療保險用藥范圍管理辦法》，還將修訂《國家基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》。同時，也正在開展藥品、診療項目等的全國編碼統(tǒng)一，為全國醫(yī)保目錄統(tǒng)一工作打下基礎(chǔ)。

 

　　在國家醫(yī)保局看來，國家醫(yī)保目錄統(tǒng)一后，將有助于開展異地就醫(yī)工作。由于全國醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，為便捷參保群眾跨省就醫(yī)，方便醫(yī)生按照就醫(yī)地醫(yī)保管理規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作采用“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”政策，不可避免存在待遇差問題。目前國家醫(yī)保局也正在制定《醫(yī)療保障待遇清單》和醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，逐步明確醫(yī)療保障政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策流程，加快推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)。下一步在完善醫(yī)保目錄管理工作的同時，也將進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)政策，逐步減小待遇差，為參保人提供更加公平的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。