個人賬戶改革醫(yī)保局最新答復(fù) 零售藥店恐“邊緣化”

　　醫(yī)藥網(wǎng)8月2日訊　8月1日，國家醫(yī)療保障局在官網(wǎng)公開了對十三屆全國人大二次會議部分代表關(guān)于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保建議提案的答復(fù)，再度明確了“同步推進(jìn)改革完善個人賬戶和開展普通門診統(tǒng)籌”的方向。預(yù)期下一步將結(jié)合健全完善基本醫(yī)療保險制度，進(jìn)一步完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制改革思路。

 

　　分析人士擔(dān)憂地提出，職工醫(yī)保個人賬戶改革中零售藥店或?qū)?ldquo;邊緣化”，亟需思考如何“轉(zhuǎn)危為機(jī)”。

 

 

　　近些年，零售藥店一直緊繃醫(yī)保個人賬戶取消的弦，這與近年醫(yī)保定點(diǎn)藥店放開有莫大關(guān)系。據(jù)官方公布的2018年零售藥店數(shù)據(jù)計算，2018年，醫(yī)保定點(diǎn)藥店達(dá)到34.1萬家，約占全國零售藥店總數(shù)的近70%。

 

　　因此，在今年國家醫(yī)保局和財政部發(fā)文明確2020年底前取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人（家庭）賬戶后——盡管醫(yī)保局也重申取消的是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人家庭賬戶，而非職工基本醫(yī)保的個人賬戶，藥店圈內(nèi)還是引發(fā)了不小的擔(dān)憂。

 

　　其實，從相關(guān)的研究論文及官方表態(tài)看，醫(yī)保實施統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的制度模式，建立個人賬戶的目標(biāo)是實現(xiàn)新舊制度平穩(wěn)過渡，推進(jìn)勞保公費(fèi)醫(yī)療制度改革。而醫(yī)保局最新掛出的答復(fù)中也指出，隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、基本醫(yī)保制度的健全以及門診保障方式的逐步拓展，職工醫(yī)保個人賬戶也顯現(xiàn)一些問題，主要包括資金沉淀、侵蝕統(tǒng)籌基金支撐能力、缺乏共濟(jì)功能等，地方和群眾的改革呼聲較高。有敏感的藥店研究人士發(fā)現(xiàn)，上述弊端與早前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人（家庭）賬戶的評價頗有相似之處。

 

　　不過，職工醫(yī)保個人賬戶也與即將全面取消的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶有較大差異，后者實質(zhì)存在個人賬戶的只有新農(nóng)合的部分，且從2009年已啟動相關(guān)改革。與之相比，職工醫(yī)保個人賬戶資金體量要大上不小。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘在早前也指出，由于職工醫(yī)保個人賬戶資金龐大，若也同步較快取消，在門診統(tǒng)籌制度尚未完全建立的情況下，將會產(chǎn)生一定的風(fēng)險。但未來個人賬戶逐漸淡出，向門診統(tǒng)籌方向轉(zhuǎn)移是大趨勢。

 

　　此次，醫(yī)保局在答復(fù)中披露，職工醫(yī)保個人賬戶改革具體措施考慮主要包括：改進(jìn)個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，健全對門診醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的監(jiān)管。

 

　　對此，研究人士推測，結(jié)合目前職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶的現(xiàn)狀，未來可能采取的策略是采用逐步降低直至停止用人單位繳費(fèi)劃入個人賬戶的辦法，盡可能降低改革阻力，“當(dāng)然這必須是一個長期、循序漸進(jìn)的過程。”

 

 

　　而對于有代表提出的“放寬放活”醫(yī)?；饌€人賬戶使用范圍的建議，醫(yī)保局反饋表示正在積極總結(jié)地方經(jīng)驗，研究制定改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶、完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制的改革方案，減少個人賬戶資金沉淀，提高資金使用效率，推動職工醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

 

　　研究人士指出，目前部分地方試點(diǎn)發(fā)揮個人賬戶對醫(yī)療費(fèi)用支付能力角度，如從支付本人醫(yī)療費(fèi)擴(kuò)大到支付家屬的醫(yī)療費(fèi)，從用于購買藥品擴(kuò)大到可以購買醫(yī)用耗材及醫(yī)療器械等的探索得到管理機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。

 

　　不過正如國家醫(yī)保局及財政部印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（下稱《暫行辦法》）中第四條第（2）點(diǎn)顯示，盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的，屬于欺詐騙保行為。

 

　　 “保健品恐怕難有機(jī)會。”上述研究人士強(qiáng)調(diào)，盡管近期有言論指出醫(yī)保協(xié)議藥店不能經(jīng)營非藥品缺少法律依據(jù)，但綜合醫(yī)保局8月1日掛出的多個答復(fù)看，藥店非醫(yī)保產(chǎn)品嚴(yán)管不會放松。

 

　　這一判斷并非虛言。日前就有媒體報道，貴州省醫(yī)療保障局下發(fā)了《關(guān)于將健字號保健品調(diào)整出職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍的通知》。其規(guī)定，從8月12日起，在各醫(yī)保定點(diǎn)藥店，將不能使用職工醫(yī)保個人賬戶購買保健品。

 

　　當(dāng)然從醫(yī)保局此次的答復(fù)看，利好也還是存在的。個人賬戶有利于建立起縱向的個人積累保障機(jī)制，有利于增強(qiáng)參保人健康意識和社會保障意識得到了肯定。從管理部門減少個人賬戶資金沉淀，提高資金使用效率的目標(biāo)來看，如四川從今年3月開始就擴(kuò)大了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的使用人群，除職工本人使用外，擴(kuò)大到其配偶、夫妻雙方父母、子女使用，實現(xiàn)家庭成員互助共濟(jì)的適當(dāng)使用范圍也許會被采納。

 

 

 

 

　　仇冰玉代表：

 

　　您提出的“關(guān)于拓寬醫(yī)?？▊€人賬戶使用范圍的建議”收悉。經(jīng)商衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：

 

 

　　按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）實施統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式，職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報銷待遇后個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。作為基本醫(yī)?；鸬囊徊糠?，個人賬戶只能用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費(fèi)支出。

 

　　職工醫(yī)保建立時，我國正處于確立社會主義市場經(jīng)濟(jì)和深化國有企業(yè)改革的關(guān)鍵時期，實施統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的制度模式，建立個人賬戶，可以保證新舊制度平穩(wěn)過渡，建立起縱向的個人積累保障機(jī)制，有利于增強(qiáng)參保人健康意識和社會保障意識，形成一定的費(fèi)用制約機(jī)制。實踐證明，個人賬戶對建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制、深化國有企業(yè)改革和推進(jìn)勞保公費(fèi)醫(yī)療制度改革發(fā)揮了重要作用。

 

 

　　您在建議中對個人賬戶現(xiàn)存問題和工作建議的考慮，對我們很有參考價值。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、基本醫(yī)保制度的健全以及門診保障方式的逐步拓展，職工醫(yī)保個人賬戶也顯現(xiàn)一些問題，主要包括資金沉淀、侵蝕統(tǒng)籌基金支撐能力、缺乏共濟(jì)功能等，地方和群眾的改革呼聲較高。部分地方從實際出發(fā)，針對具體問題在調(diào)整個人賬戶計入、開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌、適當(dāng)擴(kuò)大個人賬戶使用范圍等方面開展了探索。十八屆五中全會精神和“十三五”規(guī)劃綱要對改革完善個人賬戶政策提出明確任務(wù)部署，要求“改進(jìn)個人賬戶，開展門診統(tǒng)籌”。我們積極開展完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制研究，通過梳理現(xiàn)行政策、深入典型地區(qū)調(diào)查研究，廣泛聽取各方意見，在總結(jié)地方經(jīng)驗和前期研究成果基礎(chǔ)上，提出了初步改革思路?？偟目紤]是，同步推進(jìn)改革完善個人賬戶和開展普通門診統(tǒng)籌兩項工作，具體措施考慮主要包括：改進(jìn)個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，健全對門診醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的監(jiān)管。國家醫(yī)保局成立后，我們按照十九大任務(wù)要求，研究深化中國特色醫(yī)療保障制度改革，下一步我們將結(jié)合健全完善基本醫(yī)療保險制度，進(jìn)一步完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制改革思路。

 

 

　　根據(jù)目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度安排，公共衛(wèi)生服務(wù)向全體居民提供公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，《社會保險法》第三十條中明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。考慮到我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)?；I資能力的限制，基本醫(yī)保當(dāng)前只能立足“?；?rdquo;，尚不具備將支付范圍擴(kuò)大到包括健康體檢在內(nèi)的非疾病治療類項目。目前，國家已將0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓糖尿病患者、65歲以上老年人及部分腫瘤高危人群的健康體檢以及0-6歲兒童和其他重點(diǎn)人群預(yù)防接種納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，由財政給予經(jīng)費(fèi)保障。

 

　　國家對康復(fù)項目納入醫(yī)保支付范圍已有相應(yīng)規(guī)定。醫(yī)療保障相關(guān)部門于2010年印發(fā)文件，要求各地將9個醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍。在此基礎(chǔ)上，2016年又新增了20個醫(yī)療康復(fù)項目。目前各地已全面落實有關(guān)政策。同時，有條件的地區(qū)可根據(jù)基金承受能力，按照保障基本醫(yī)療需求的原則，適當(dāng)增加醫(yī)療康復(fù)項目。

 

 

　　國家層面對于醫(yī)療服務(wù)項目采取排除法管理，沒有將互聯(lián)網(wǎng)診療項目排除在外。在此基礎(chǔ)上，各省制定具體支付的醫(yī)療服務(wù)項目范圍。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，我局加強(qiáng)對各地的指導(dǎo)，支持各地醫(yī)保部門根據(jù)基金承受能力，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療項目納入醫(yī)保支付范圍。據(jù)初步統(tǒng)計，目前江蘇、貴州、甘肅、四川等省份全省或部分地區(qū)已出臺遠(yuǎn)程醫(yī)療價格、報銷等政策，將符合條件的診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”新型業(yè)態(tài)發(fā)展。下一步，我將在前期調(diào)研和研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”收費(fèi)和支付政策。

 

　　您的建議調(diào)研深入，對我們的實際工作很有借鑒意義。下一步，我們將按照十八屆五中全會精神和“十三五”規(guī)劃綱要任務(wù)部署，完善醫(yī)療保障相關(guān)政策，提升管理服務(wù)水平，切實保障參保群眾合法權(quán)益。

 

　　感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

 

　　國家醫(yī)療保障局

 

　　2019年7月17日

 

 

 

 

　　庹慶明代表：

 

　　您提出的“關(guān)于放活醫(yī)?；饌€人賬戶使用的建議”收悉，經(jīng)商衛(wèi)生健康委、財政部，現(xiàn)答復(fù)如下：

 

 

　　按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，所有用人單位及其職工，都應(yīng)按屬地原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率一般是職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報銷待遇后個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

 

　　職工醫(yī)保建立時，我國正處于確立社會主義市場經(jīng)濟(jì)和深化國企改革的關(guān)鍵時期，實施統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的制度模式，建立個人賬戶，可以保證新舊制度平穩(wěn)過渡，建立起縱向的個人積累保障機(jī)制，有利于增強(qiáng)參保人健康意識和社會保障意識，形成一定的費(fèi)用制約機(jī)制。實踐證明，個人賬戶對建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制、深化國有企業(yè)改革和推進(jìn)勞保公費(fèi)醫(yī)療制度改革發(fā)揮了重要作用。

 

 

　　個人賬戶資金是基本醫(yī)?；鸬囊徊糠?。按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，個人賬戶只能用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費(fèi)支出。為確?；鸢踩?，新醫(yī)改推進(jìn)過程中，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

 

　　對于您“放寬放活”個人賬戶使用范圍的建議，部分地方已從進(jìn)一步發(fā)揮個人賬戶對醫(yī)療費(fèi)用支付能力角度開展了相應(yīng)探索，如從支付本人醫(yī)療費(fèi)擴(kuò)大到支付家屬的醫(yī)療費(fèi)，從用于購買藥品擴(kuò)大到可以購買醫(yī)用耗材及醫(yī)療器械等。按照“十三五”規(guī)劃“改進(jìn)個人賬戶，開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌”的任務(wù)要求，我們正在積極總結(jié)地方經(jīng)驗，研究制定改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶、完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制的改革方案，減少個人賬戶資金沉淀，提高資金使用效率，推動職工醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

 

 

　　根據(jù)目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度安排，公共衛(wèi)生服務(wù)向全體居民提供公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，主要起疾病預(yù)防控制作用的體檢等預(yù)防類檢查，均屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇?！渡鐣ｋU法》第三十條中明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。因此，體檢等項目應(yīng)通過公共衛(wèi)生服務(wù)等渠道予以解決。同時，考慮到我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)?；I資能力的限制，基本醫(yī)保當(dāng)前只能立足“?；?rdquo;，尚不具備將支付范圍擴(kuò)大到包括非治療性、大人群普遍適用的預(yù)防篩查等項目的能力。目前，國家已將0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓糖尿病患者、65歲以上老年人及部分腫瘤高危人群的健康體檢費(fèi)用納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，由財政給予經(jīng)費(fèi)保障。對于您提出的“對50周歲以上民眾每五年公益性體檢一次”的建議，我們將會同相關(guān)部門，統(tǒng)籌考慮財政、醫(yī)?；鸪惺苣芰案鞯毓芾砟芰?，對其必要性和可行性進(jìn)行充分研究論證。

 

　　感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

 

　　國家醫(yī)療保障局

 

　　2019年7月15日