醫(yī)保最新重磅政策！待遇清單制度九大看點！

　　醫(yī)藥網(wǎng)7月25日訊　國家醫(yī)保局掛網(wǎng)的《關于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》一經(jīng)頒布，就被醫(yī)藥朋友圈被“瘋轉(zhuǎn)”，該意見公開征求意見至8月6日，筆者也高度關注。

 

　　出臺這個文件，首先是體現(xiàn)了當下醫(yī)保部門的強勢，意見稿可以說是提升到了國家政策層面的，相信相關部委都會配合工作。其次，意見稿中要求建立的醫(yī)療保障待遇清單，可以認為是一個正面清單，是排他的，換言之，其他不在清單中的都不能執(zhí)行，這個必須清楚。意見稿在附件中詳細列出了清單內(nèi)容，也就是在做一些必要的強調(diào)，特別是支付比例、支付金額、繳費基數(shù)等。筆者仔細研讀，發(fā)現(xiàn)至少有以下幾方面值得重點梳理。

 

 

　　可以理解意見稿再次強調(diào)了中國醫(yī)保的總原則是低水平、全覆蓋，基本醫(yī)保、大病救助、大病保險是囊括在這個范圍之內(nèi)的。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、以及深入開展的二保合一及逐步推進的三保合一等做法，現(xiàn)在都有了規(guī)范的標準制定出來。而之前，這些工作是歸幾個部委負責的，現(xiàn)在統(tǒng)一歸到了醫(yī)保局后執(zhí)行會更統(tǒng)一。

 

 

　　眾所周知，由于每個地方經(jīng)濟水平不一樣，各地醫(yī)?；I資水平至今仍不一樣。比如說在上海，會允許參保的職工在個人賬戶結余部分資金可用于投資醫(yī)療保險，其他地方就不一定有。所以由于每個地方的付費標準不一樣、醫(yī)療水平不一樣、患者需求不一樣，每個省市可以在國家允許范圍內(nèi)做一些適當?shù)恼{(diào)整，這一點筆者以為是很挺合理的。比如在長三角、珠三角、環(huán)渤海地區(qū)，與在大西北地區(qū)、部分不發(fā)達地區(qū)，部分項目的繳費理應有所區(qū)別，這一點政策考慮得比較周全。

 

 

　　細觀文件的內(nèi)容，也應該針對目前有些地區(qū)出現(xiàn)的騙保、醫(yī)保資金濫用與挪用等情況進行監(jiān)督與遏制，醫(yī)保資金應該做到?？顚Ｓ谩＿€要考慮到的是如果整個醫(yī)療保障系統(tǒng)因此文件而發(fā)生變化，那么，無疑對整個藥品的供應鏈也會帶來影響并對各環(huán)節(jié)產(chǎn)生約束作用，對此還會要求各相關部委予以協(xié)同。

 

 

　　對于補充醫(yī)療保險方面，我認為文件中對參保人員的大病和住院保險內(nèi)容的強調(diào)是充分體現(xiàn)國家惠民政策。文件出臺后，還會影響現(xiàn)在正在發(fā)展中的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的進一步推進速度。尤其意見稿中新增了門診支付、特慢病支付這一類，也就是考慮到分級診療后為患者處方延伸以及慢病可實行大處方開了一個便民通道。

 

 

　　各地必須看到，今后各地區(qū)必須更嚴格地執(zhí)行國家醫(yī)保目錄。以前允許每個地區(qū)可對醫(yī)保乙類目錄有15%的增減（即品種進、出比例合計在15%左右），這個做法應該會取消，設置三年的過渡期對地方企業(yè)肯定是有影響的。在此提醒相關企業(yè)，如果有些企業(yè)寄望于省級補充目錄，這個做法可能就行不通了應未雨綢繆，早做應對。最近關于此內(nèi)容媒體上發(fā)表看法很多，對此歸納一句話，品種強、企業(yè)強，創(chuàng)新是硬道理。

 

 

　　正因為這種影響不可避免，相關品種進入國家醫(yī)保目錄的重要性更是不言而喻，但進了國家醫(yī)保目錄不同等于產(chǎn)品銷量就會蹭蹭上揚，因為一些藥品在臨床的使用也是有限制的。比如有些品種的確是在國家醫(yī)保目錄中，但針對一般疾病醫(yī)保是不允許（工傷除外）報銷的。比如胸腺法新是醫(yī)保目錄中的藥品，但其在抗腫瘤治療中是屬于輔助用藥，今后就是自費了，除非是工傷用藥，諸如此類的藥品我們必須關注目錄中對每個品種臨床使用限制的情況，必須做一個全面分析。

 

 

　　《關于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》是對之前一些文件的強調(diào)，醫(yī)療保障局是在做三保合一的事，之前是各地分頭行動，二保合一有，三保合一也有，做法還有不同，現(xiàn)在由醫(yī)保局負責做，可以實行高度集權、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一步驟了。

 

 

　　還有一點業(yè)界必須注意，這個清單是在新版基本醫(yī)保目錄定稿之前出來征求意見的，那肯定是打了一個伏筆，千萬不要寄望于各地增補目錄了。還有就是，如果正式出臺的清單與衛(wèi)健委此前發(fā)布的新版基本藥物目錄、鼓勵仿制品種的目錄等有所出入的話，那么，在具體品種的使用方面，醫(yī)療機構就需要斟酌了，如果考慮醫(yī)保用藥總量控制因素肯定優(yōu)先考慮使用醫(yī)保目錄品種；如果說是需要提升臨床治療水平的品種，國家衛(wèi)健委的有關目錄可能就相對更具指導性。我的看法是在衛(wèi)健委頒布的基本藥物目錄中尚沒有進入國家基本醫(yī)保目錄的11個品種能否根據(jù)臨床使用效果盡快予以納入。

 

 

　　除了生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構，基于以上可能的各種變化，患方也需要考慮到第三方支付的問題。全部自掏腰包，還是選擇參保？或其他支付途徑?？偠灾?，每個部門有每個部門的責任，怎么協(xié)調(diào)還是最重要的。對于清單出臺的進展，我們拭目以待。