中成藥“限方”背后的危與機(jī)

　　醫(yī)藥網(wǎng)7月23日訊　西醫(yī)開具中成藥處方的爭議由來已久，且一直懸而未決。誰能想到，國家衛(wèi)健委日前發(fā)布《第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄》文件時(shí)，不經(jīng)意間就意外落下實(shí)錘。梳理這份監(jiān)控目錄，雖未發(fā)現(xiàn)中成藥的身影，但這份文件卻提出要加強(qiáng)目錄外藥品的處方管理：對于中藥，要求除中醫(yī)類別的醫(yī)師，其他醫(yī)師需經(jīng)過不少于1年的中醫(yī)藥專業(yè)知識系統(tǒng)學(xué)習(xí)并考核合格，才能開中藥處方。

 

　　突然不突然？驚訝不驚訝？

 

　　一石激起千層浪。此舉下一步如何落地執(zhí)行尚待官方明確。但可以判斷，西醫(yī)開中成藥處方很快會(huì)按下“暫停鍵”，只有培訓(xùn)并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辯證施治原則，才能開具中成藥處方。作用力雖使在“醫(yī)”這邊，可能量已在向“藥”傳導(dǎo)，很多醫(yī)生和中藥企業(yè)均伸長“脖子”在靜觀其變。西醫(yī)限開中成藥處方，或是劫難，抑或是重生。

 

 

　　據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，2018年城市公立醫(yī)院市場（所有地級及以上城市的公立醫(yī)院）中藥市場為1620億，縣級公立醫(yī)院中成藥市場為623億，城市社區(qū)衛(wèi)生中心中成藥市場為224億，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中成藥市場為372億。以此推算，在醫(yī)院市場，一年中成藥處方藥規(guī)模達(dá)2839億元。

 

　　可問題是，在臨床中有超過七成中成藥是西醫(yī)開的，而辨證論治是中醫(yī)診療疾病的基本原則，它貫穿于中醫(yī)診療全過程，也是中藥臨床藥學(xué)要遵循的。很多臨床界大咖旗幟鮮明地指出，“從維護(hù)患者利益的角度來講，規(guī)范西醫(yī)的中成藥處方很有必要。”

 

　　在他們看來，“中藥的有效性和安全性與其臨床用量有著密切關(guān)系，然相當(dāng)多的西醫(yī)對中藥的量效、量毒關(guān)系的認(rèn)識是不夠的，尤其在復(fù)方應(yīng)用情況下，其量效、量毒關(guān)系更加模糊不清。國家要求西醫(yī)取得省級以上教育部門認(rèn)可的中醫(yī)專業(yè)學(xué)歷，或參加省級中醫(yī)藥主管部門認(rèn)可的2年以上西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班（總學(xué)時(shí)數(shù)不少于850學(xué)時(shí)）并取得相應(yīng)證書方能開中藥處方，意在一改長期以來大部分中藥由西醫(yī)開出的現(xiàn)狀，對規(guī)范中藥合理使用起到積極作用，同時(shí)減少不良反應(yīng)事件及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高患者中醫(yī)藥服務(wù)療效的獲得感。”

 

　　畢竟，從數(shù)量上看，中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量遠(yuǎn)少于西醫(yī)。官方數(shù)據(jù)顯示，2018年全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)為360.1萬人，但中醫(yī)類執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師僅57.5萬，占比不到16%。提升西醫(yī)的中藥處方水平理所當(dāng)然。

 

　　只不過，一旦全面限制西醫(yī)開中藥，中成藥的處方量短期將會(huì)銳減，中醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展將面臨巨大的壓力。要實(shí)現(xiàn)國家《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》制定的“到2020年，中藥工業(yè)規(guī)模以上企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入15823億元，年復(fù)合增速15%，中藥企業(yè)收入占整體行業(yè)比重從29.26%上升到33.26%”的中醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展目標(biāo)或難上加難。

 

　　 “按培訓(xùn)學(xué)時(shí)算，西醫(yī)獲得中藥處方權(quán)至少需要一年時(shí)間，中成藥在臨床的使用很有可能面臨懸崖式的下降。”有不少行業(yè)專家同時(shí)也提醒，規(guī)范西醫(yī)處方中藥應(yīng)避免“誤傷”剛需。

 

 

　　如果再向上升一個(gè)維度，無論是“4+7”帶量采購，還是國家重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄出臺，以及DRGs的推進(jìn)都顯示著控費(fèi)的態(tài)度明確而堅(jiān)定。尤其是公立醫(yī)院進(jìn)入“雙管”時(shí)代后，醫(yī)生的處方權(quán)發(fā)生重大改變，醫(yī)院加強(qiáng)處方審核和處方點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果納入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核指標(biāo)中。

 

　　對“藥”而言，這使得輔助性中藥的使用也會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)性下滑。如2017版醫(yī)保目錄限制大量主流中藥注射劑必須在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，并做了重癥和病種限制，切斷了中藥注射劑市場當(dāng)下保持穩(wěn)定的主要依托。專家稱，“按病種付費(fèi)制度改革依托臨床路徑和指南，即使在未來增加了能處方中藥的西醫(yī)數(shù)，西醫(yī)處方中藥仍要受按病種付費(fèi)、臨床路徑和指南的影響。換句話說，中藥在醫(yī)院放量的前提是臨床證據(jù)。積累了大量臨床證據(jù)的中藥會(huì)更受醫(yī)生青睞。”

 

　　而從“醫(yī)”的角度講，既要考慮到西醫(yī)開中藥處方的專業(yè)水平，又要兼顧臨床用藥的現(xiàn)實(shí)需求。“我們認(rèn)為，接下來在實(shí)際執(zhí)行過程中不能一刀切，應(yīng)留有政策彈性。如對像‘麻黃湯’等毒副作用大的中藥或出自經(jīng)典名方，但與現(xiàn)代疾病難以對應(yīng)的，類似針對中醫(yī)特有‘少陽癥’的柴胡湯等，即便是專業(yè)中醫(yī)對這類藥的理解和掌握都未必能做到精準(zhǔn)，西醫(yī)若要處方需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。中醫(yī)藥講究辨證論治，如西醫(yī)診斷病人是上呼吸道感染，就開維C銀翹片，殊不知該藥只用于風(fēng)熱感冒，而風(fēng)寒感冒并不適用；而對作用清晰且毒性明顯的藥物，可建立白名單制度以減少‘藥源性傷害’。”國內(nèi)某三甲醫(yī)院權(quán)威專家認(rèn)為，如果是以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)出來的，具有科學(xué)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中成藥，對其物質(zhì)基礎(chǔ)、作用機(jī)理及毒副作用、可能引發(fā)的不良反應(yīng)等有相當(dāng)中醫(yī)藥理論與實(shí)踐知識的西醫(yī)，可采取邊根據(jù)藥品適應(yīng)癥合理處方、邊學(xué)習(xí)的方式推進(jìn)。而對于新進(jìn)入臨床的西醫(yī)，應(yīng)嚴(yán)格按照培訓(xùn)課時(shí)考試合格后方能開具中藥處方。

 

 

　　事實(shí)上，河北的做法已讓業(yè)界看到政策張力。7月12日，河北發(fā)布《關(guān)于非中醫(yī)類別醫(yī)師提供中醫(yī)藥服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》，文件對西醫(yī)合法開展中醫(yī)藥服務(wù)列出了六種例外情形。

 

　　 “從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度挖掘中成藥的臨床證據(jù)和價(jià)值，可以說是未來臨床醫(yī)生和藥企最大的同心圓。雖然中藥面臨諸多問題，但國家對中藥的政策仍然是支持態(tài)度，并從多個(gè)層面對中藥行業(yè)出臺了鼓勵(lì)政策。西醫(yī)處方中藥需培訓(xùn)，短期會(huì)給中藥行業(yè)帶來陣痛，但長遠(yuǎn)來看，未嘗不是一個(gè)好事，西醫(yī)的處方水平提高可以讓真正有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)質(zhì)中成藥進(jìn)一步擴(kuò)大市場，有利于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分、臨床療效確切、毒副作用可控的優(yōu)質(zhì)中成藥做大做強(qiáng)。”專家直言，中成藥真正面臨的挑戰(zhàn)是，在海外中藥市場，中國擁有的專利僅有0.3%，而日韓卻占據(jù)中藥專利的70%以上。在國內(nèi)，與生物醫(yī)藥、化藥如火如荼的創(chuàng)新相比，近年中藥新藥年獲批數(shù)量從2012年的約21個(gè)下滑至2017年的約1個(gè)。

 

　　只有開發(fā)出大品種，才能培育出大企業(yè)，進(jìn)而形成大產(chǎn)業(yè)。

 

　　根據(jù)最新發(fā)布的2019年度中國醫(yī)藥市場發(fā)展藍(lán)皮書披露，從2018年城市公立醫(yī)院中成藥市場的產(chǎn)品類型看，國家醫(yī)保目錄藥品銷售額占比達(dá)79.22%，與同期化學(xué)藥在該終端的市場比較，差異不大，國家基藥目錄藥品銷售額占比25.96%，OTC占比11.89%，二者均低于同期縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療終端中成藥市場?？吹贸?，政策從緊是大勢。

 

　　是不是就沒有機(jī)會(huì)？答案是否定的。有行業(yè)人士分析，中藥流傳千年，用人體檢驗(yàn)了千年，與西藥的臨床研究相比更經(jīng)得起檢驗(yàn)。中藥行業(yè)，尤其是處方藥領(lǐng)域，臨床療效將成為核心指標(biāo)。西醫(yī)拋開其他因素，真正知用、善用中成藥治病，中藥行業(yè)才有大未來。

 

　　中藥作為極具代表性的中國元素之一，在中國從大國邁向強(qiáng)國的發(fā)展進(jìn)程中，中醫(yī)藥更能向世界傳遞中國自主創(chuàng)新的成就及中華文明的底蘊(yùn)。目前不少中藥產(chǎn)品已啟動(dòng)臨床研究，特別是真實(shí)世界的研究，這是時(shí)代使命，也是行業(yè)考題。事實(shí)證明，越是與現(xiàn)代科技相結(jié)合，越能創(chuàng)造新成果。屠呦呦受到《肘后備急方》的啟示，利用乙醚提取技術(shù)發(fā)現(xiàn)青蒿素，成為第一位獲諾獎(jiǎng)的中國本土科學(xué)家，就是最好例證。

 

　　有臨床醫(yī)生坦言，“西醫(yī)在校期間也學(xué)過中醫(yī)，但學(xué)習(xí)時(shí)間短，不系統(tǒng)，中醫(yī)藥博大精深，很多中醫(yī)都是用畢生精力在認(rèn)識和學(xué)習(xí)，限制西醫(yī)處方中藥，其影響取決于西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的積極性，因而建議政策執(zhí)行有個(gè)過渡期。”加強(qiáng)西醫(yī)中藥處方的專業(yè)培訓(xùn)，危在當(dāng)下，機(jī)在長遠(yuǎn)。