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醫(yī)保局發(fā)文嚴管醫(yī)生 備案管理、合理用藥…摘要：
醫(yī)藥網(wǎng)7月4日訊 醫(yī)保局發(fā)文，監(jiān)管醫(yī)生。
昨日（7月2日），沈陽市醫(yī)療保障局發(fā)布關于印發(fā)《沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》的通知。
有評論指出，地方醫(yī)保局為加強對于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，開始直接出手管理醫(yī)生，從醫(yī)生端入手，打擊大處方、濫用藥、騙保等違法、違規(guī)行為。
據(jù)通知，沈陽市醫(yī)保局為進一步規(guī)范醫(yī)療保險服務行為，切實維護參保人員醫(yī)療保險權益，加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員。
據(jù)賽柏藍梳理《沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，“辦法”提出對醫(yī)保醫(yī)師備案管理、要求醫(yī)保醫(yī)師合理用藥、醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)可被取消資格、建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度等管理措施。
▍醫(yī)保醫(yī)師備案管理
實行醫(yī)保醫(yī)師登記備案制度，申請醫(yī)保醫(yī)師應當符合下列基本條件：
（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格；
（二）在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，并具有處方權；
（三）身體健康，能自覺遵守基本醫(yī)療保險制度和政策規(guī)定，接受醫(yī)療保險中心的監(jiān)督檢查；
（四）按規(guī)定參加社會保險。
經(jīng)衛(wèi)生部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師，定點醫(yī)療機構要向沈陽市醫(yī)療保障事務服務中心登記備案。
市醫(yī)保中心每年度對醫(yī)保醫(yī)師進行抽檢。定點醫(yī)療機構按照市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排，及時提供本醫(yī)療機構內醫(yī)保醫(yī)師相關材料，配合市醫(yī)保中心完成對醫(yī)保醫(yī)師的抽檢。
從上述規(guī)定可以看到，對于醫(yī)保醫(yī)師的備案管理，涉及衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門的協(xié)作。
經(jīng)過衛(wèi)生部門許可的醫(yī)保醫(yī)師，定點醫(yī)療機構需要向醫(yī)保部門登記備案，醫(yī)保部門對于登記備案的醫(yī)保醫(yī)師實行定期抽查，以檢查其是否有違規(guī)行為。
▍醫(yī)保醫(yī)師需合理用藥
管理辦法給醫(yī)保醫(yī)師提出了一系列行為規(guī)范，其中特別提到，醫(yī)保醫(yī)師需要合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
第九條 熟悉醫(yī)療保險相關政策規(guī)定，并能夠向參?；颊哒_宣傳和解讀。掌握醫(yī)療保險用藥、診療項目、服務設施范圍。
第十條 按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事相應的醫(yī)療活動（急診急救除外）。
第十一條 施診時應核對參保人員社會保障卡（或醫(yī)療保險卡及身份證件），做到人、卡、證相符。
第十二條 堅持因病施治、合理診療的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
第十三條 堅持首診負責制，不推諉患者。不以任何借口讓參?；颊叻纸?、提前或延遲出院。
第十四條 按照國家及省、市衛(wèi)生行政部門制定的《病歷書寫基本規(guī)范》建立門（急）診、住院病歷。病歷記錄及時、準確、清晰、完整。
第十五條 各項檢查、化驗、治療、用藥及出院帶藥等項目記錄準確，病歷中附有各項檢查化驗報告單，陽性結果應在病程記錄中記載并分析。
第十六條 嚴格按照臨床診斷標準進行疾病診斷。不能“升級診斷”、“增加診斷”。
第十七條 醫(yī)保醫(yī)師實施醫(yī)療、簽署有關醫(yī)學證明文件、必須親自診查、調查，不得隱匿、偽造或擅自修改、銷毀醫(yī)學文書及有關資料。
第十八條 不得將醫(yī)保醫(yī)師處方權限或名章轉借給他人。
第十九條 不得將醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、職稱證書轉借、轉租給其他醫(yī)療機構。
第二十條 向參保患者提供超出醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參?；颊叱袚M用時，應先征得參?；颊呋蚱浼覍偻獠⒑炞?。
第二十一條 嚴格遵守醫(yī)療保險的其他政策規(guī)定。
醫(yī)生的處方筆相當程度上決定了患者的花費、醫(yī)保的支出。雖然取消藥品加成等手段一定程度上降低了醫(yī)生大處方、多開藥的積極性，但是以藥養(yǎng)醫(yī)的鏈條并沒有被徹底斬斷，還是有藥企、醫(yī)生合謀把醫(yī)保基金當成“唐僧肉”，浪費醫(yī)保基金。
此次，沈陽醫(yī)保局在管理辦法中提出，要求醫(yī)保醫(yī)師合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不能升級診斷、增加診斷等，就是在作為買單者，直接要求醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范自身行為，合理利用醫(yī)?；?，警告那些恣意揮霍醫(yī)保基金的醫(yī)療從業(yè)人員。
▍醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理
針對違反規(guī)定的醫(yī)保醫(yī)師，管理辦法也給出了處罰辦法——對于醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為實行扣分制度。
第二十二條 市醫(yī)保中心對醫(yī)保醫(yī)師服務情況進行監(jiān)督檢查，對醫(yī)保醫(yī)師實行記分管理。
醫(yī)保醫(yī)師一次扣分滿3分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格一月；扣分滿5分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格三個月；扣分滿10分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格六個月。
醫(yī)保醫(yī)師被暫停資格期間應由定點醫(yī)療機構組織培訓，學習醫(yī)保相關政策。
暫停六個月以上（含六個月）的由市醫(yī)保中心統(tǒng)一進行醫(yī)保政策閉卷考試；暫停六個月以下的由定點醫(yī)療機構自行組織考試，并將考試試卷及結果備案?？荚嚭细窈蠓娇苫謴歪t(yī)保醫(yī)師資格。
（一）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣1分的處理：
1.未做到住院醫(yī)囑、治療單、檢查報告單和病程記錄相吻合的；
2.未按規(guī)定執(zhí)行告知簽字制度的；
3.對醫(yī)保政策解釋不準確或服務態(tài)度惡劣，導致參保人員有效投訴的；
4.未按國家及省、市衛(wèi)生行政部門制定的《病歷書寫基本規(guī)范》建立門（急）診、住院病歷，病歷記錄書寫不及時或不及時打印、不規(guī)范、不準確或難以辨認的；
5.對意外傷害就診的參保人員，未記載受傷原因和經(jīng)過的。
（二）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣3分的處理：
1.未因病施治，存在不規(guī)范診療、不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費的；
2.將非醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金支付的；
3.將醫(yī)療保險基金支付范圍內的醫(yī)療費用讓參?；颊咦愿兜?；
4.讓住院的參?；颊叩介T診或藥店自費購藥、檢查及治療的；
5.因名章或處方權限保管不當，被他人冒用的；
6.未按規(guī)定審核參?；颊呱矸荩瑢е旅懊T診就醫(yī)的。
（三）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣5分的
處理：
1.拒絕收治符合住院標準的參?；颊?，造成不良后果的；
2.未詳細詢問病史，誤將工傷患者或因第三方責任受傷的患者以醫(yī)保身份收入院的；
3.將不符合入院標準的參?；颊呤罩巫≡夯蜃屛催_到出院標準的參?；颊咛崆俺鲈旱?；
4.非主觀故意導致分解住院的；
5.病歷記錄提前書寫的；
6.病歷被認定為丙級的；
7.將名章或處方權限轉借給他人為參?；颊唛_具醫(yī)保處方的；
8.未按規(guī)定審核參?；颊呱矸?，導致冒名住院或門診規(guī)定病種體檢的；
9.未按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷，人為“升級診斷”、“增加診斷”，造成基金損失的；
10.不配合市醫(yī)保中心相關檢查的。
上述規(guī)定中，有一條值得關注——針對非主觀故意導致分解住院的醫(yī)保醫(yī)師一次性扣5分。
DRGs逐漸在全國試點推行，此前，賽柏藍了解到有醫(yī)務工作者表示由于按病種付費的費用標準偏低，加之不少患者，尤其是老年患者是多種疾病同時就醫(yī)，這可能導致治療費用超標，由于超標的部分將轉移到醫(yī)院、科室、醫(yī)生身上，部分醫(yī)生可能不得不采取分解住院的辦法，這使得患者治療一個疾病，需要多次住院出院。
可見，管理辦法也考慮到了醫(yī)保醫(yī)師對于按病種付費的對抗辦法——分解患者住院。因此，管理辦法特別提到，如果醫(yī)保醫(yī)師導致患者分解住院，即便是非主觀故意，也需要一次性扣5分。
如果這一點的監(jiān)管效果可以高比例兌現(xiàn)，無疑將為DRGs在醫(yī)院的順利推進，保駕護航。
（四）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予扣10分的處理：
1.故意隱瞞或與患者合謀，導致冒名就醫(yī)的；
2.故意隱瞞或與參?；颊吆现\，將工傷患者或因第三方責任受傷的患者以醫(yī)保身份收入院的。
醫(yī)保醫(yī)師除浪費醫(yī)?；稹⒑现\騙保、分解住院、增加患者自費等違規(guī)行為會被進行不同程度的扣分外，情節(jié)嚴重可直接取消醫(yī)保醫(yī)師資格。
▍情節(jié)嚴重，直接取消醫(yī)保醫(yī)師資格
（五）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格：
1.提供虛假的檢查（化驗）報告單或虛構病歷等醫(yī)療文書或證明材料的；
2.未履行修改病歷手續(xù)擅自修改病歷的；
3.出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件或超出執(zhí)業(yè)范圍進行臨床醫(yī)療服務的；
4.采取弄虛作假或其他手段騙取醫(yī)療保險基金的；
5.將醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、職稱證書轉借、轉租給其他醫(yī)療機構。
最后，其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為，視情節(jié)輕重給予相應扣分。
最后管理辦法還提出建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度，并對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為進行曝光。
▍建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度
第二十三條 建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度，列入醫(yī)保黑名單人員市醫(yī)保中心取消其醫(yī)保醫(yī)師資格：
1.一次違規(guī)處理扣分10—20分（含20分），一年內不得重新申請；
2.一次違規(guī)處理扣分20—40分（含40分），二年內不得重新申請；
3.一次違規(guī)處理扣分40—60分（含60分），三年內不得重新申請；
4.一次違規(guī)處理扣分60分以上的，四年內不得重新申請；
醫(yī)保醫(yī)師存在的違規(guī)情況，市醫(yī)保中心負責調查核實，定點醫(yī)療機構應積極配合，經(jīng)調查，違規(guī)情況屬實的，視具體情況做出處理決定，并書面通知定點醫(yī)療機構，由醫(yī)療機構通知醫(yī)師本人。
市醫(yī)保中心建立違規(guī)信息曝光臺，將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)及處理信息對社會公布。
上述管理辦法自7月2日起執(zhí)行，同時《沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》（沈醫(yī)保發(fā)〔2013〕30號）廢止。
據(jù)賽柏藍查詢，全國有多省市均在實行醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，相信隨著打擊騙保力度的加大，對于醫(yī)保醫(yī)師的管理力度也會隨之加大。
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