醫(yī)藥板塊承壓：DRG試點(diǎn)擴(kuò)大！規(guī)范合理用藥

　　醫(yī)藥網(wǎng)6月6日訊　6月5日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥局等四部委發(fā)布通知，宣布疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作將在30個(gè)城市啟動(dòng)。早在2017年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委選定三明、深圳和克拉瑪依作為DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)，如今，在醫(yī)保支付制度改革背景之下，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大十倍，突顯出“下狠心”治理臨床用藥結(jié)構(gòu)和控制醫(yī)療成本的改革決心。

 

　　無(wú)獨(dú)有偶，財(cái)政部官網(wǎng)日前發(fā)布消息，將開(kāi)展醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量檢查工作，檢查內(nèi)容主要包括銷售費(fèi)用真實(shí)性、成本真實(shí)性和收入真實(shí)性，77家藥企檢查名單中，有28家A股上市公司。此舉背后的出發(fā)點(diǎn)，無(wú)疑聚焦在嚴(yán)厲打擊“醫(yī)療回扣”“帶金銷售”等非合規(guī)營(yíng)銷行為。

 

　　受到上述消息綜合影響，醫(yī)藥板塊自早間開(kāi)盤便呈下行走勢(shì)，部分個(gè)股甚至觸及跌停，資本市場(chǎng)利空效應(yīng)明顯，產(chǎn)業(yè)情緒對(duì)于政策揮出的“組合拳”感到并不樂(lè)觀。

 

 

 

　　按照DRG試點(diǎn)名單通知的政策要求，將按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。同時(shí)，試點(diǎn)工作明確：

 

　　完善醫(yī)保付費(fèi)信息系統(tǒng)，處理好與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，確保試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的順暢對(duì)接；各試點(diǎn)城市要按照國(guó)家制定的DRG分組技術(shù)規(guī)范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定地方DRG分組體系和費(fèi)率權(quán)重測(cè)算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付使用的DRG分組框架全國(guó)基本統(tǒng)一；各試點(diǎn)城市要按照國(guó)家試點(diǎn)工作組的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)前三年基本數(shù)據(jù)。

 

　　不難看出，本次試點(diǎn)城市擴(kuò)大，是在總結(jié)此前福建三明、廣東深圳和新疆克拉瑪依試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，醫(yī)保局進(jìn)一步切入醫(yī)療行為合規(guī)監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品購(gòu)買方的強(qiáng)勢(shì)姿態(tài)，DRG工作的深入推進(jìn)，意味著醫(yī)藥產(chǎn)品將成為治療成本，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”在支付端進(jìn)行用藥把控。

 

　　一直以來(lái)，DRG付費(fèi)制度改革被認(rèn)為是醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)。早在2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳就發(fā)表了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

 

　　資深醫(yī)藥市場(chǎng)營(yíng)銷人員在采訪中表示，“4+7”帶量采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)大幅度壓低藥品采購(gòu)價(jià)格，從“入口”約束了藥品成本，而在臨床用藥“出口”，如果醫(yī)保監(jiān)管部門無(wú)法把控好醫(yī)生開(kāi)處方的“筆桿子”，同樣無(wú)法實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用上漲、平衡醫(yī)保資金收支的目標(biāo)。

 

　　行業(yè)普遍認(rèn)為，從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”，安全性有效性存疑、臨床需求不明確、不具備臨床優(yōu)勢(shì)的品種，過(guò)去依靠醫(yī)藥回扣和費(fèi)用營(yíng)銷堆砌的市場(chǎng)，將隨著行業(yè)轉(zhuǎn)型、合規(guī)趨嚴(yán)而逐步失去競(jìng)爭(zhēng)力，尤其是風(fēng)口浪尖中的“輔助用藥”，將徹底淪為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本，在合理用藥監(jiān)管環(huán)境下將受到重點(diǎn)關(guān)注。

 

　　通知提到，各試點(diǎn)城市在開(kāi)展DRG試點(diǎn)的同時(shí)，要進(jìn)一步完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理制度，對(duì)不能采用DRG結(jié)算的病例，進(jìn)一步推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，指導(dǎo)參與DRG試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理制度，強(qiáng)化醫(yī)療行為、病案編碼、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管，健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的管理機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。

 

 

 

　　在利益驅(qū)動(dòng)的傳統(tǒng)銷售模式下，安全性有效性存疑、臨床需求不明確、不具備臨床優(yōu)勢(shì)的品種占用了巨大的醫(yī)保資金。同時(shí)，一部分專利過(guò)期的進(jìn)口原研藥品，也沒(méi)有受到“專利懸崖”的價(jià)格沖擊，無(wú)法形成國(guó)產(chǎn)替代。

 

　　 “4+7”帶量采購(gòu)、仿制藥一致性評(píng)價(jià)深入推進(jìn)，DRG合理用藥強(qiáng)化監(jiān)管，無(wú)疑促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力、有意愿選擇療效更好、價(jià)格更低的產(chǎn)品，壓縮醫(yī)療成本。然而，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈從生產(chǎn)、流通到使用，各個(gè)環(huán)節(jié)依然存在復(fù)雜的利益積弊。

 

　　根據(jù)最新發(fā)布的財(cái)政部文件，將圍繞費(fèi)用的真實(shí)性、成本的真實(shí)性、收入的真實(shí)性等四方面做出重點(diǎn)檢查，針對(duì)醫(yī)藥銷售各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行“穿透式”監(jiān)管，并延伸檢查關(guān)聯(lián)方企業(yè)和相關(guān)銷售、代理、廣告、咨詢等機(jī)構(gòu)，必要時(shí)還會(huì)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 

　　事實(shí)上，“兩票制+營(yíng)改增”實(shí)施以來(lái)，藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷售費(fèi)用居高不下問(wèn)題十分突出，其背后存在的醫(yī)藥腐敗和財(cái)務(wù)造假風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)備受社會(huì)關(guān)注和監(jiān)管重視。

 

　　近段時(shí)間，證監(jiān)會(huì)已經(jīng)通過(guò)問(wèn)詢、致函等方式對(duì)不少醫(yī)藥上市公司的財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行了關(guān)注，此次財(cái)政部發(fā)布文件，更進(jìn)一步表明了國(guó)家整頓醫(yī)藥腐敗、強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管的堅(jiān)決態(tài)度。

 

　　業(yè)內(nèi)人士指出，此次檢查內(nèi)容指向性非常明顯，“兩票制+營(yíng)改增”催生了大量的CSO，“金稅三期”又進(jìn)一步加速了代理商和CSO轉(zhuǎn)型，但無(wú)論選擇怎樣的方式，市場(chǎng)洗牌留給不合規(guī)企業(yè)的操作空間越來(lái)越小，這都是一個(gè)重要的警示。“對(duì)于中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)而言，無(wú)論跨國(guó)藥企還是本土藥企，未來(lái)的合規(guī)營(yíng)銷都是主旋律，最終意味著醫(yī)藥價(jià)值鏈的回歸——回歸臨床需求，回歸產(chǎn)品價(jià)值。”

 

　　財(cái)政部文件提出，本次檢查將嚴(yán)格遵循“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”的要求，對(duì)與以專家咨詢費(fèi)、研發(fā)費(fèi)、宣傳費(fèi)等方式向醫(yī)務(wù)人員支付回扣的行為，購(gòu)藥品數(shù)量、向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員銷售返點(diǎn)，是否存在藥品空轉(zhuǎn)等現(xiàn)象進(jìn)行重點(diǎn)檢查。不難預(yù)見(jiàn)，醫(yī)藥市場(chǎng)的轉(zhuǎn)型與升級(jí)，將會(huì)迎來(lái)新一輪結(jié)構(gòu)性調(diào)整。

 

　　DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單

 

 

 

 

 

 

　　醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào)

 

　　有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療保障局、財(cái)政廳（局）、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：

 

　　為深化醫(yī)保支付方式改革，加快推動(dòng)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，國(guó)家DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作組根據(jù)前期各?。▍^(qū)、市）申報(bào)參加DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的情況，確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

 

 

　　醫(yī)保支付方式改革是以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神的重大舉措，也是健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制的重要抓手。以探索建立DRG付費(fèi)體系為突破口，實(shí)行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，有助于醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)。各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門要進(jìn)一步提高政治站位，始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，以保障參保人員權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)一步完善政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩蕴嵘t(yī)?？茖W(xué)化、精細(xì)化、信息化管理服務(wù)水平為目標(biāo)，精心組織試點(diǎn)工作，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。

 

　　二、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，形成推進(jìn)工作合力

 

　　DRG付費(fèi)是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，各試點(diǎn)城市及所在省份要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立健全推動(dòng)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的工作機(jī)制，形成工作合力，確保試點(diǎn)工作扎實(shí)推進(jìn)。各省級(jí)醫(yī)保部門要會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門成立試點(diǎn)工作指導(dǎo)組，同步建立專家團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)部門間協(xié)同配合，明確責(zé)任分工，形成指導(dǎo)試點(diǎn)城市開(kāi)展工作的合力。各試點(diǎn)城市要在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門組成的試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家組成的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，全面落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)和要求，保障試點(diǎn)工作有序開(kāi)展、取得實(shí)效。各試點(diǎn)城市要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，指導(dǎo)參與試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全工作機(jī)制，明確試點(diǎn)任務(wù)，推進(jìn)各項(xiàng)工作落實(shí)。深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各?。▍^(qū)、市）應(yīng)用DRG的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為觀察點(diǎn)單位。

 

　　三、明確重點(diǎn)任務(wù)，確保按期完成試點(diǎn)

 

　　各試點(diǎn)城市及所在省份要在國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

 

　　一是健全DRG付費(fèi)的信息系統(tǒng)。各試點(diǎn)城市要在統(tǒng)一使用國(guó)家制定的疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的基礎(chǔ)上，根據(jù)DRG付費(fèi)的要求，完善醫(yī)保付費(fèi)信息系統(tǒng)，處理好與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，確保試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的順暢對(duì)接。

 

　　二是制定用于醫(yī)保支付的DRG分組。各試點(diǎn)城市要按照國(guó)家制定的DRG分組技術(shù)規(guī)范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定地方DRG分組體系和費(fèi)率權(quán)重測(cè)算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付使用的DRG分組框架全國(guó)基本統(tǒng)一。

 

　　三是統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集。各試點(diǎn)城市要按照國(guó)家試點(diǎn)工作組的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)前三年基本數(shù)據(jù)。在模擬測(cè)試階段，按照國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，并統(tǒng)一報(bào)送。

 

　　四是不斷完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程。各試點(diǎn)城市及所在省份要按照國(guó)家DRG付費(fèi)工作組的要求，參與和配合醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程的制定工作，并根據(jù)當(dāng)時(shí)實(shí)際進(jìn)一步完善醫(yī)保支付政策、經(jīng)辦管理流程和定點(diǎn)管理協(xié)議，不斷健全DRG支付體系。

 

　　五是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。要指導(dǎo)參與DRG試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理制度，強(qiáng)化醫(yī)療行為、病案編碼、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管，健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的管理機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。

 

　　各試點(diǎn)城市在開(kāi)展DRG試點(diǎn)的同時(shí)，要進(jìn)一步完善醫(yī)保總額預(yù)算管理制度，對(duì)不能采用DRG結(jié)算的病例，進(jìn)一步推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。

 

　　四、健全試點(diǎn)工作機(jī)制，確保試點(diǎn)取得成效

 

　　開(kāi)展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)涉及多個(gè)部門，需要試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛參與，需要專家的密切配合。在DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，要健全完善的工作機(jī)制，確保試點(diǎn)取得成效。

 

　　一是建立逐級(jí)培訓(xùn)工作機(jī)制。國(guó)家將組織開(kāi)展對(duì)省級(jí)、試點(diǎn)城市醫(yī)保部門的骨干人員和核心專家進(jìn)行培訓(xùn)。各?。▍^(qū)、市）和試點(diǎn)城市負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)部門其他人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、地方有關(guān)專家的培訓(xùn)。要切實(shí)做到參加DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作的所有人員都培訓(xùn)到位。

 

　　二是建立定期評(píng)估工作機(jī)制。按照DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作安排和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，對(duì)各地試點(diǎn)工作開(kāi)展情況進(jìn)行評(píng)估。定期形成DRG效果評(píng)價(jià)報(bào)告，給出下一步工作的意見(jiàn)和建議。做好模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)等階段性評(píng)估工作，嚴(yán)格把關(guān)，穩(wěn)妥推進(jìn)。各地要開(kāi)展日常質(zhì)量控制工作，負(fù)責(zé)對(duì)DRG分組等進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，開(kāi)展動(dòng)態(tài)維護(hù)。

 

　　三是建立定期報(bào)告工作機(jī)制。及時(shí)總結(jié)交流試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)做法，逐級(jí)上報(bào)。實(shí)行重要政策文件、技術(shù)規(guī)范報(bào)送制度。實(shí)行DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)簡(jiǎn)報(bào)制度。每年通過(guò)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)會(huì)、專題培訓(xùn)班等形式，推廣好經(jīng)驗(yàn)好做法。

 

　　四是建立溝通協(xié)調(diào)工作機(jī)制。試點(diǎn)城市及所在省份醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)研究處理試點(diǎn)中存在的問(wèn)題，采取針對(duì)性措施；與DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作組建立密切交流機(jī)制，形成合力，共同謀劃、推進(jìn)工作。

 

　　為加強(qiáng)與各試點(diǎn)城市及所在省份的聯(lián)系，請(qǐng)各省級(jí)醫(yī)保部門指定1名聯(lián)絡(luò)員，試點(diǎn)城市指定1名醫(yī)保部門聯(lián)絡(luò)員和1名醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)員。請(qǐng)于2019年5月29日前將聯(lián)絡(luò)員回執(zhí)報(bào)送至國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司。

 

　　國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部

 

　　國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì) 國(guó)家中醫(yī)藥局

 

　　2019年5月21日