|
|
|||||
|
||||||
海南省醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法摘要：
↵
各市、縣、自治縣醫(yī)療保障局：
為貫徹落實國家醫(yī)療保障局《關于加強醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號）精神，我局修訂了《海南省醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》，業(yè)經2025年1月13日局務會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請參照本辦法，結合當?shù)貙嶋H進一步完善醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度，抓好社會監(jiān)督員管理工作。
海南省醫(yī)療保障局
2025年1月24日
海南省醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法
第一章 總 則
第一條 為強化體制機制和管理創(chuàng)新，鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，進一步規(guī)范社會監(jiān)督員管理，促進社會監(jiān)督員履職，推動醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督作用更好發(fā)揮，筑牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管群眾基礎，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督的良性互動，依據(jù)國家醫(yī)療保障局《關于加強醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號），制定本辦法。
第二條 本辦法中的醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員，是指通過各級醫(yī)療保障行政部門公開選聘、特邀選任、個人自薦、單位推薦并自愿參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督的社會各界人士。
第三條 省醫(yī)療保障局負責省級醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員的選任和管理工作，監(jiān)督指導市縣醫(yī)療保障局開展社會監(jiān)督員的選任和管理工作。各市縣醫(yī)療保障局負責本市縣醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員的選任和管理工作，指導社會監(jiān)督員開展本市縣的監(jiān)督活動。
第二章 選任條件
第四條 選任條件
（一）具有中華人民共和國國籍，年齡為22周歲以上、65周歲以下，身體健康；條件優(yōu)秀的適當延長年齡。
（二）擁護黨的路線、方針、政策，踐行社會主義核心價值觀；
?。ㄈ﹫猿衷瓌t，公道正派，遵紀守法，保守秘密。因犯罪受過刑事處罰的人員、因違反治安管理處罰法受過行政治安處罰的人員、被開除中國共產 黨黨籍的人員、被開除公職的人員、嚴重違法違紀人員、被依法列為失信聯(lián)合懲戒對象的人員，不得報名應聘。
?。ㄋ模╆P心、支持醫(yī)療保障事業(yè)，熟悉相關領域法律法規(guī)；
?。ㄎ澹┯休^強社會責任感，堅守為民情懷，善于聯(lián)系群眾，能夠履行監(jiān)督員職責；
（六）具有醫(yī)藥、法律、財務、審計、信息管理等專業(yè)技能者優(yōu)先。
第三章 選任方式
第五條 社會監(jiān)督員主要從人大代表、政協(xié)委員、媒體代表、定點醫(yī)藥機構代表、有關領域專家學者、參保群眾及其他熱心醫(yī)療保障事業(yè)相關人士中選任。
第六條 按照自愿原則，社會監(jiān)督員候選人通過公開選聘、特邀選任、個人自薦、單位推薦等四種方式產生。
第七條 醫(yī)療保障行政部門定期在新聞媒體、官方網站、自媒體公眾號等渠道向社會公開發(fā)布選聘通知公告，以公開選聘或個人自薦形式征集候選人；同時發(fā)函至人大、政協(xié)、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門，以特邀選聘或單位推薦的形式征集候選人。
第八條 申請人申請社會監(jiān)督員時，應當填寫《海南省醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員審批表》《承諾書》，并承諾填寫內容真實、有效。
第九條 醫(yī)療保障行政部門綜合考慮候選人專業(yè)背景、工作經歷、年齡結構、地區(qū)分布等情況，同時突出候選人的專業(yè)性和代表性，審核擇優(yōu)選聘。
第十條 醫(yī)療保障行政部門實行主動公開選任名單公示制度，向社會監(jiān)督員頒發(fā)聘書。
第四章 工作職責
第十一條 社會監(jiān)督員主要工作職責
?。ㄒ唬︶t(yī)療保障部門及其工作人員依法依規(guī)履職等情況進行監(jiān)督，提出完善醫(yī)療保障政策、優(yōu)化醫(yī)療保障管理、強化基金監(jiān)管等建議；
（二）對全省定點醫(yī)藥機構及其工作人員提供醫(yī)療保障服務、使用醫(yī)療保障基金，以及參保人員獲取醫(yī)療保障待遇、使用醫(yī)療保障基金等情況進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)并及時反饋醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)行為線索；
?。ㄈW習了解醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關法律法規(guī)、政策文件和醫(yī)療保障知識，協(xié)助宣傳醫(yī)療保障相關法律法規(guī)、文件政策、醫(yī)療保障知識；
?。ㄋ模└鶕?jù)醫(yī)療保障部門安排部署，積極參加培訓、座談、調研、監(jiān)督檢查等活動；
（五）關注民聲輿情，反映社會各方對醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的意見、建議，主動參與網絡和媒體互動，弘揚正能量。
第十二條 社會監(jiān)督員可對下列內容開展監(jiān)督活動
?。ㄒ唬︶t(yī)療保障行政部門及工作人員的監(jiān)督
1. 不按規(guī)定組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法檢查工作；
2. 將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密；
3. 在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊等違反廉政規(guī)定的情況。
（二）對醫(yī)療保障經辦機構及工作人員的監(jiān)督
1. 違反經辦窗口工作紀律或服務質量不佳等行風建設方面的情況；
2. 未履行服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
3. 違反廉政規(guī)定的情況；
4. 其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。
?。ㄈΧc醫(yī)藥機構的監(jiān)督
1. 分解住院、掛床住院；
2. 違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；
3. 重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4. 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；
5. 為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6. 將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；
7. 誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
8. 偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
9. 虛構醫(yī)藥服務項目；
10. 造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為或其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
?。ㄋ模⒈Ｈ说谋O(jiān)督
1. 將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2. 重復享受醫(yī)療保障待遇；
3. 利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；
4. 偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
5. 造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
第五章 工作紀律
第十三條 社會監(jiān)督員的監(jiān)督活動應當在國家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內進行。
?。ㄒ唬┥鐣O(jiān)督員對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督時，應當注意方式方法，不得借社會監(jiān)督員的身份為個人或親友謀取不正當利益；
（二）社會監(jiān)督員應當保守工作秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私，不得泄露參與監(jiān)督活動的過程性信息和未經確定的政策、案件信息；
（三）社會監(jiān)督員獨立進行監(jiān)督時，發(fā)現(xiàn)問題要及時與各級醫(yī)療保障行政部門聯(lián)系，客觀、公正地反映醫(yī)療保障工作中存在的問題；
?。ㄋ模┥鐣O(jiān)督員不得以監(jiān)督員身份或以履行監(jiān)督職責為由從事與醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督無關的活動；
?。ㄎ澹┥鐣O(jiān)督員履行監(jiān)督職責時，與被監(jiān)督對象存在利益關系的應當回避，不得接受任何可能對監(jiān)督工作的客觀公正產生影響的財物；
?。┢渌麘斪袷氐墓蛄妓缀图o律規(guī)定。
第十四條 社會監(jiān)督員實施監(jiān)督，可采取事先通知或暗訪形式實施監(jiān)督。
第六章 管理機制
第十五條 社會監(jiān)督員由選任單位進行組織管理，指定專門人員負責日常溝通和信息反饋工作。
第十六條 社會監(jiān)督員的任期為三年。任期滿后，根據(jù)工作需要，并征得本人同意，可以續(xù)任；到期未續(xù)任則自然解聘。
第十七條 醫(yī)療保障行政部門實行社會監(jiān)督員考核退出機制，建立穩(wěn)定的社會監(jiān)督員庫并實行動態(tài)管理。社會監(jiān)督員有下列情形之一的，停止任用：
?。ㄒ唬┻`反本辦法第五章第十三條內容之一的；
（二）申請報名社會監(jiān)督員時個人承諾事項與事實不符的；
?。ㄈ┮騻€人的原因無法勝任社會監(jiān)督員工作的；
?。ㄋ模┍救颂岢錾暾堃笸Ｖ蛊溉蔚?；
?。ㄎ澹┤斡闷跐M未續(xù)任的；
?。┮蜻`法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金被醫(yī)療保障行政部門處理的人員；
?。ㄆ撸┢渌蛐枰Ｖ谷斡玫?。
第七章 工作制度
第十八條 建立聯(lián)系制度。社會監(jiān)督員在監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題以及意見、建議應當及時向本級醫(yī)療保障行政部門反映，醫(yī)療保障行政部門應當按職責分工及時辦理并反饋查處情況；各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)工作需要，可以按照社會監(jiān)督員的專業(yè)、工作、經歷等特點，選取部分社會監(jiān)督員參與醫(yī)療保障相關活動。
第十九條 建立會議制度。各級醫(yī)療保障行政部門定期召開社會監(jiān)督員座談會，總結工作，交流經驗，聽取社會監(jiān)督員履行社會監(jiān)督過程中收集的信息以及意見和建議；可結合工作實際，及時組織相關社會監(jiān)督員召開專題性會議，聽取社會監(jiān)督員的意見、建議。
第八章 附 則
第二十條 各級醫(yī)療保障行政部門要根據(jù)工作需要加強社會監(jiān)督員工作保障，為社會監(jiān)督員履職提供便利條件；社會監(jiān)督員參與監(jiān)督檢查等工作可予以經費保障。
第二十一條 社會監(jiān)督員工作為公益屬性，社會監(jiān)督員提供欺詐騙保違法違規(guī)線索，經查證屬實的，按照《海南省醫(yī)療保障局 海南省財政廳關于印發(fā)<海南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則>的通知》（瓊醫(yī)?！?023〕70號）有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條 各級醫(yī)療保障行政部門建立健全社會監(jiān)督激勵機制，社會監(jiān)督員在工作中表現(xiàn)突出有顯著成績的，由醫(yī)療保障行政部門對該監(jiān)督員予以表揚，并將表彰情況通報所在單位；社會監(jiān)督員違反國家相關法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關規(guī)定處理。
第二十三條 本辦法由省醫(yī)療保障局負責解釋，自2025年2月1日起施行，《海南省醫(yī)療保障局關于印發(fā)<海南省醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法（試行）>的通知》（瓊醫(yī)?！?021〕101號）同時廢止。
附件：1. 海南省醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員審批表
2. 承諾書
3. 海南省醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督情況登記表
|
|
Copyright ?2015 廣東穗康醫(yī)藥有限公司
粵ICP備15022662號（粵）
-技術支持:信息管理部|聯(lián)系我們
|
