北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實施辦法 （試行）

 

　　各區(qū)醫(yī)療保障局，北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，有關(guān)單位：

 

　　為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，進一步落實醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責，加強醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的行政處理，市醫(yī)保局根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《北京市委機構(gòu)編制委員會辦公室關(guān)于調(diào)整北京市醫(yī)療保障局權(quán)力清單的函》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范性文件的要求，制定《北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實施辦法（試行）》?，F(xiàn)將《北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

　　附件：北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實施辦法（試行）

 

　　北京市醫(yī)療保障局

 

　　2024年6月4日

 

 

 

 

 

　　第一條 為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，進一步落實醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責，加強醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的行政處理，制定本辦法。

 

　　第二條 北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)依照《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《北京市委機構(gòu)編制委員會辦公室關(guān)于調(diào)整北京市醫(yī)療保障局權(quán)力清單的函》等法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件的規(guī)定實施行政處理。

 

　　第三條 北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)不同情況對醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為作出下列行政處理：

 

　　（一）責令改正；

 

　　（二）責令退回或責令追回；

 

　　（三）暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

 

　　（四）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的其他處理方式。

 

　　第四條 北京市醫(yī)療保障局執(zhí)法處依法查處本市醫(yī)療保障領(lǐng)域應(yīng)予以行政處罰的違法行為。

 

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)違反《條例》規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失的，應(yīng)依法對其作出行政處罰。符合《北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法》規(guī)定的，依法作出不予行政處罰，不得以行政處理代替行政處罰。

 

 

　　第五條 責令改正是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責令定點醫(yī)藥機構(gòu)、個人、用人單位、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)立即停止和糾正違法違規(guī)行為，并要求在規(guī)定期限內(nèi)改正的行政處理措施。

 

　　第六條 北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)應(yīng)當責令改正的行為的，應(yīng)送達《責令改正通知書》，責令當事人立即或者限期改正違法行為，限期改正的一般不超過10天（自然日）。整改期滿后，被責令整改對象應(yīng)當向醫(yī)療保障行政部門提交書面整改報告，并接受醫(yī)療保障行政部門的復核。

 

　　第七條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反《條例》第三十八條，有下列情形之一，未造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人：

 

　?。ㄒ唬┓纸庾≡骸齑沧≡?；

 

　　（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

 

　?。ㄈ┲貜褪召M、超標準收費、分解項目收費；

 

　?。ㄋ模┐畵Q藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

 

　　（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

 

　?。⒉粚儆卺t(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

 

　?。ㄆ撸┰斐舍t(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

 

　　第八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反《條例》第三十九條，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人：

 

　?。ㄒ唬┪唇⑨t(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；

 

　?。ǘ┪窗凑找?guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

 

　?。ㄈ┪窗凑找?guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

 

　　（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

 

　?。ㄎ澹┪窗凑找?guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；

 

　?。┏痹\、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

 

　?。ㄆ撸┚芙^醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

 

　　第九條 個人違反《條例》第四十一條第一款，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正：

 

　?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

 

　?。ǘ┲貜拖硎茚t(yī)療保障待遇；

 

　?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

 

　　第十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反《條例》第三十六條，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正：

 

　　（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度；

 

　?。ǘ┪绰男蟹?wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；

 

　?。ㄈ┪炊ㄆ谙蛏鐣_醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

 

 

　　第十一條 責令退回是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責令醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)或個人在規(guī)定期限內(nèi)退回因違法違規(guī)行為造成損失的醫(yī)療保障基金的行政處理措施。責令追回是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門追回被侵占、挪用的醫(yī)療保障基金的行政處理措施。

 

　　第十二條 北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)存在應(yīng)責令退回、責令追回行為的，及時送達《責令退回（追回）醫(yī)保基金通知書》，責令當事人立即或者限期退回醫(yī)療保障基金，并按通知要求復核。

 

　　第十三條 個人違反《條例》第四十一條第一款，有下列情形之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回：

 

　?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

 

　?。ǘ┲貜拖硎茚t(yī)療保障待遇；

 

　?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

 

　　第十四條 違反《中華人民共和國社會保險法》《條例》規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金或者違規(guī)投資運營的，由醫(yī)療保障行政部門責令追回。

 

 

　　第十五條 參保人員有《條例》第四十一條第一款規(guī)定情形的，未造成醫(yī)療保障基金損失或者造成醫(yī)療保障基金損失金額不滿0.5萬元的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月。

 

　　參保人員有《條例》第四十一條第一款規(guī)定情形且造成醫(yī)療保障基金損失金額在0.5萬元以上不滿1萬元的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月。

 

　　參保人員有《條例》第四十一條第一款規(guī)定情形且造成醫(yī)療保障基金損失金額在1萬元以上不滿2萬元的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個月。

 

　　參保人員有《條例》第四十一條第一款規(guī)定情形且造成醫(yī)療保障基金損失金額在2萬元以上的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。

 

　　第十六條 參保人員有《條例》第四十一條第二款規(guī)定的情形或者違反《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。

 

　　第十七條 參保人員有本規(guī)定第十五條、第十六條情形，但具有特殊情況的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當綜合考慮違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度以及主觀過錯等因素，決定暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的時長。

 

 

　　第十八條 本辦法由北京市醫(yī)療保障局負責解釋。

 

　　第十九條 本辦法自發(fā)文之日起施行。