云南醫(yī)保飛檢來了！重點檢查這些行為

　　日前，云南省醫(yī)療保障局、云南省財政廳以及云南省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)《關于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

 

　　《通知》提到，本次飛行檢查由省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委共同開展，通過徹查醫(yī)保領域各類違法違規(guī)行為，進一步壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責任，促進醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感；借助后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保服務政策，強化醫(yī)保經(jīng)辦核查責任，推進醫(yī)保信息化、標準化建設，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。

 

　　《通知》明確，2023 年飛行檢查時限為 2021 年 1 月 1 日 — 2023 年 6 月 30 日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度。

 

　　重點檢查這些內(nèi)容

 

　　本次飛行檢查的對象包括：

 

　　參檢州 （市）與被檢州 （市）：按照 “以上查下、州 （市）互查”模式，結(jié)合2021年、2022年州 （市）檢查配對情況，本著不重復、不交叉的原則，由云南省醫(yī)保局確定參檢與被檢州 （市 ） 名單。

 

　　被檢醫(yī)藥機構(gòu)：選取 2021 年 1 月 至 2023 年 6 月醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付金額前2名且近2年內(nèi)未進行過國家和省級飛行檢查的定點醫(yī)療機構(gòu)、開通統(tǒng)籌基金支付的定點零售藥店作為被檢機構(gòu)；每個州 （市）檢查2家定點醫(yī)療機構(gòu)、2家定點零售藥店，由省醫(yī)保局確定被檢醫(yī)藥機構(gòu)名單并統(tǒng)一提取被檢機構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)。

 

　　被檢醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：由省醫(yī)保局確定被檢醫(yī)藥機構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接作為被檢對象。

 

　　對于定點醫(yī)療機構(gòu)，檢查組聚焦醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復理療、血液凈化等重點領域，突出串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項 目和服務設施，虛計診療服務次數(shù)，篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果，藥品耗材集中帶量采購等執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務行為和收費行為等。

 

　　定點零售藥店方面，則重點檢查將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品 “進、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店及其他機構(gòu) 進行醫(yī)保費用結(jié)算等行為。

 

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)方面，聚焦醫(yī)保費用審核、結(jié)算、撥付情況，對門診慢特病待遇認定、定點醫(yī)藥機構(gòu)準入、第三方責任醫(yī)?；鸩挥柚Ц?、異地就醫(yī)結(jié)算等 ， DRG/DIP 付費方式下年度預算額度確定，智能審核系統(tǒng)使用等情況。

 

　　在部門職責分工方面，云南省醫(yī)保局根據(jù)舉報投訴線索、醫(yī)保數(shù)據(jù)分析等確定檢查重點、制定檢查方案；指定專人擔任督查員，負責指導、監(jiān)督飛行檢查工作；指派工作人員擔任聯(lián)絡員全程參與飛行檢查，負責溝通協(xié)調(diào)具體工作，總結(jié)經(jīng)驗做法。

 

　　飛行檢查實行組長負責制，各州 （市）醫(yī)保行政部門指派分管基金監(jiān)管工作的負責人擔任組長，組織做好隊伍組建、實施檢查、結(jié)果處理、整改落實等工作.

 

　　云南省財政廳、省衛(wèi)生健康委應指派專人參與飛行檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的涉及行業(yè)主管部門職能問題，認真分析并督促整改。

 

　　《通知》明確，各州 （市）財政、衛(wèi)健部門可指派科級干部擔任副組長，根據(jù)檢查重點抽調(diào)執(zhí)法人員、協(xié)調(diào)醫(yī)療專家參與定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查，對飛行檢查發(fā)現(xiàn)并移送的違法違規(guī)問題進行嚴肅處理。

 

　　為期五個月

 

　　《通知》提出，檢查組計劃在 2023 年 11 月 — 2024 年 1 月期間實現(xiàn)對全省 16個州 （市）全覆蓋檢查，飛行檢查安排8個批次，每批次2個檢查組，每個檢查組檢查1個州 （市），檢查組總?cè)藬?shù)控制在25人以內(nèi)， 原則上7天以內(nèi)完成檢查任務，可視情況適當延長檢查天數(shù)。具體安排如下：

 

　　飛行檢查于11月啟動，由云南省醫(yī)保局研究并制定統(tǒng)一的檢查流程、檢查方法、檢查標準并完成檢查組配對，同時根據(jù)檢查重點做好培訓工作。

 

　　2023年11月—2024年1月為飛檢實施階段， 現(xiàn)場檢查前，飛行檢查組完成數(shù)據(jù)篩查，被檢州 （市）醫(yī)療保障部門配合做好相關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關資料。

 

　　現(xiàn)場檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎上形成客觀、公正的書面結(jié)論并將相關資料移交被檢州 （市） 醫(yī)療保障行政部門進行后續(xù)核實處理，被檢州 （市）醫(yī)療保障行政部門自收到移交資料30個工作日內(nèi)，向省醫(yī)保局報送書面處理和整改報告。省醫(yī)保局適時組織力量對被檢機構(gòu)整改情況進行 “回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實到位。

 

　　2024年2月—3月則是飛檢總結(jié)階段。在這一階段，云南省醫(yī)保局形成飛行檢查工作報告，在征求省財政廳、省衛(wèi)生健康委意見后，視情況通報檢查情況、曝光典型案例。同時，對飛行檢查整體情況以及重點領域檢查方法進行總結(jié)，為后續(xù)監(jiān)管提供經(jīng)驗和制度規(guī)范，促進日常監(jiān)管常態(tài)化開展。

 

　　《通知》提出，要綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段嚴肅后續(xù)處置，加強飛檢結(jié)果協(xié)同運用，積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用。對存在違反 «醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例»有關規(guī)定的，依法依規(guī)作出行政處罰；對涉嫌犯罪的案件，依法移送司法機關追究刑事責任；對黨員干部和國家工作人員違法違紀問題，按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關。同時，加大曝光力度，對性質(zhì)惡劣的案件，要主動公開曝光，進一步強化震懾效應。此外，對醫(yī)療機構(gòu)自查自糾發(fā)現(xiàn)并整改到位的問題，可從輕從寬處理。