六類情形可開展飛檢！藥店注意自查這些行為

　　近日，新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局印發(fā)了《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》（以下簡稱《飛行檢查規(guī)程》），該規(guī)程所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查（以下簡稱飛行檢查）是指由自治區(qū)醫(yī)療保障局、兵團醫(yī)療保障局（以下簡稱：省級醫(yī)療保障行政部門）組織實施的，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機構(gòu)等被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

 

　　《飛行檢查規(guī)程》共8章50條，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。

 

　　進一步擴大啟動檢查的情形和形式

 

　　新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保局表示，近三年的實踐中，飛行檢查憑借其獨特優(yōu)勢，不斷規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)不合理使用醫(yī)保基金行為，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，在構(gòu)建基金監(jiān)管體系、維護基金安全運行等方面發(fā)揮了重要作用。2021年以來，飛行檢查定點醫(yī)療機構(gòu)200余家，發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金2.1億元。

 

　　此次出臺的《飛行檢查規(guī)程》進一步擴大了啟動檢查的情形和形式，強調(diào)了對違法違規(guī)使用基金行為實施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準、快速、徹底撕開“問題口子”，實現(xiàn)“點上開花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時揭露普遍性、典型性、苗頭性、領(lǐng)域性等問題，促進基金監(jiān)管工作的“點線面”結(jié)合，有效推動構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。

 

　　其中，第十四條規(guī)定了六類可以開展飛行檢查的情形，包括：

 

　?。ㄒ唬┠甓裙ぷ饔媱澃才诺模唬ǘ┡e報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；（四）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；（五）統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門報告，可能存在嚴重違法違規(guī)問題的；（六）其他需要開展飛行檢查的情形。

 

　　第十五條明確，可按照以下方式確定被檢查對象：

 

　?。ㄒ唬┌茨甓裙ぷ饔媱澃才沤M織開展的飛行檢查，原則上采取“雙隨機、一公開”的方式確定被檢機構(gòu)；

 

　　（二）連續(xù)兩年未接受國家和省級飛行檢查的機構(gòu)，可納入當年飛行檢查工作計劃；連續(xù)兩年被納入國家或省級飛行檢查范圍，查處問題少或整改情況好的機構(gòu)，可不納入當年年度工作計劃；

 

　　（三）有本規(guī)程第十四條第二項至第六項規(guī)定的情形，根據(jù)相關(guān)線索直接確定被檢機構(gòu)開展檢查工作。

 

　　上半年追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元

 

　　今年8月，2023年度國家醫(yī)?；痫w行檢查正式開始。檢查內(nèi)容：包括2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況（必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度），檢查時間為2023年8月-2023年12月。

 

　　今年的國家飛檢將覆蓋全國31個省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團，聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)3個群眾反映問題比較集中的領(lǐng)域。同時，首次將定點零售藥店納入檢查對象。截至目前，檢查組已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等15個省區(qū)市開展飛檢工作。

 

　　不少省份也參照國家模式開展了省級飛行檢查，今年上半年省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點醫(yī)療機構(gòu)、30家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，處理違法違規(guī)機構(gòu)298家，追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元。

 

　　值得注意的是，除既有抽檢程序外，檢查組可根據(jù)舉報線索或智能監(jiān)控疑點提示等直接確定被檢單位。換言之，此次飛檢的對象不僅包括定點藥店，也可延伸到“非定點零售藥店”的醫(yī)保報銷行為。

 

　　本次飛行檢查主要針對三個方面內(nèi)容，重點檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。

 

　　首先是對定點醫(yī)療機構(gòu)。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財務(wù)管理情況、藥品耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為。

 

　　其次，零售藥店，包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人費用清單，為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算等行為。

 

　　第三，檢查醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控管理。包括對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。

 

　　藥店注意自查有無7項重點違規(guī)行為

 

　　截至8月，全國99%的職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)建立普通門診統(tǒng)籌待遇，32.09萬家定點醫(yī)療機構(gòu)開通普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)，累計結(jié)算13.14億人次，結(jié)算醫(yī)?；?240.24億元；25個省份的約14.14萬家定點零售藥店開通了門診統(tǒng)籌報銷服務(wù)，累計結(jié)算1.74億人次，結(jié)算醫(yī)?；?9.36億元。

 

　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”“救命錢”，今年以來，國家醫(yī)保局密集出臺文件，保障醫(yī)?；鸢踩?guī)范使用。今年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號），全面壓實各方責任，做實常態(tài)化監(jiān)管，健全完善制度機制，推動加快構(gòu)建權(quán)責明晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系。

 

　　國家醫(yī)保局于3月出臺部門規(guī)章《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局第6號令），規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進一步規(guī)范飛行檢查提供重要制度保障。

 

　　3月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《骨科高值醫(yī)用耗材專項檢查工作指南（2023版）》等3個工作指南，分別于4月、7月印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號）、《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號）兩份文件，加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，聚焦整治重點，嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?guī)范使用，提高基金使用效率。

 

　　隨著越來越多的定點藥店進入門診統(tǒng)籌管理體系，意味著醫(yī)?；鸨O(jiān)管將迎來新的考驗。

 

　　零售藥店的檢查重點可參考國家醫(yī)保局等五部門今年發(fā)布的《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》明確7項重點違規(guī)行為：

 

　?。?）串換藥品，將不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)?；鹂芍Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進行銷售，并納入醫(yī)保基金結(jié)算；

 

　?。?）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；

 

　?。?）超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；

 

　　（4）不嚴格執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，不核驗參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證（社?？ǎ韵蚱滗N售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；

 

　　（5）與購買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫(yī)保基金結(jié)算；

 

　　（6）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店進行醫(yī)保費用結(jié)算；

 

　?。?）其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。