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關(guān)于加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見 (征求意見稿)

發(fā)布時間: 2023-10-9 0:00:00瀏覽次數(shù): 226
摘要:
  根據(jù)工作安排,我們研究起草了《關(guān)于加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》,現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可以書面或電子郵件的形式向我局反饋意見,意見反饋截止時間為2023年10月17日17:00。
 
  電子郵箱:ganzhi@nhsa.gov.cn
 
  通訊地址:北京市西城區(qū)月壇北小街2號,國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司,郵編:100830
 
  國家醫(yī)療保障局
 
  2023年10月8日
 
  關(guān)于加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見
 
 ?。?/strong>征求意見稿
 
  各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局:
 
  《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)提出,加強對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管,強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任,建立健全信用管理制度,對相關(guān)責(zé)任人員可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格?!夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國令第735號,以下簡稱《條例》)、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號,以下簡稱“2號令”)、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號,以下簡稱“3號令”)等法規(guī)規(guī)章提出,將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管要求,明確了中止相關(guān)責(zé)任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止或終止醫(yī)保結(jié)算等協(xié)議處理手段。為貫徹落實相關(guān)要求,現(xiàn)就加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理提出如下意見。
 
  、明確管理對象和管理要求
 
  管理對象為定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員,主要包括兩類:一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員;二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的藥師(含執(zhí)業(yè)藥師、中藥師)。相關(guān)人員按照其注冊執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議,即獲得醫(yī)保支付資格,為參保人提供醫(yī)藥服務(wù),并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議(以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”)約定,作出并履行服務(wù)承諾。服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)?;穑瑸閰⒈H颂峁┖侠肀匾尼t(yī)藥服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量。安全、高效、合理使用醫(yī)保基金,嚴(yán)守誠信原則,不參與欺詐騙保,依據(jù)規(guī)范行醫(yī),不實施過度診療等內(nèi)容。
 
  、壓實管理責(zé)任
 
  國家醫(yī)療保障局指導(dǎo)和推動各級醫(yī)療保障部門開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作,開發(fā)建設(shè)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊,完善相關(guān)管理要求、工作標(biāo)準(zhǔn)及信息化管理手段。
 
  各省級、地市、縣級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)統(tǒng)籌推進并規(guī)范本行政區(qū)域相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作,可與醫(yī)?;鹦庞霉芾硐嘟Y(jié)合,加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)落實支付資格管理工作的監(jiān)督檢查。各省級醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)實際情況組織制定實施細則,進一步細化記分依據(jù)和中止期限等,確保落地實施。
 
  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理具體實施工作,加強醫(yī)?;饘徍私Y(jié)算管理。對違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu),在對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出協(xié)議處理的基礎(chǔ)上,可按照服務(wù)協(xié)議處理相關(guān)責(zé)任人員,中止或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費用結(jié)算。
 
  定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)壓實自我管理主體責(zé)任,加強醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn),組織本機構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員通過簽署承諾書等形式作出服務(wù)承諾,確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾,并督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。
 
  、完善管理流程
 
  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程,加強醫(yī)?;饘徍私Y(jié)算全流程管理。
 
  定點醫(yī)藥機構(gòu)在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口維護本機構(gòu)相關(guān)人員信息,進行登記備案(附件1),取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼(通過“貫標(biāo)”已完成),新增相關(guān)人員或登記備案信息發(fā)生變化的應(yīng)當(dāng)及時維護更新。由登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員為參保人提供醫(yī)藥服務(wù),其注冊執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定申報醫(yī)保費用。
 
  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為,可參照記分標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)責(zé)任人員記分(附件2),及時將記分情況通報相關(guān)責(zé)任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)(含多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu))。當(dāng)年度內(nèi)記分累計達到一定分值后,按照服務(wù)協(xié)議約定,中止或終止相關(guān)責(zé)任人員支付資格和醫(yī)保費用結(jié)算。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對已記分的相關(guān)責(zé)任人員開展談話、提醒,組織開展政策法規(guī)和醫(yī)保知識學(xué)習(xí)。
 
  、暢通異議申訴和救濟渠道
 
  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)暢通異議申訴渠道,受理定點醫(yī)藥機構(gòu)對本機構(gòu)相關(guān)人員對記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護異議提出的陳述、申辯。各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通救濟渠道,受理相關(guān)責(zé)任人員對申訴結(jié)果異議提出的復(fù)核申請,依法維護相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益。
 
  、加強監(jiān)督管理措施
 
  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機構(gòu)誠信管理體系,對一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為中止或終止的人次超過一定比例的定點醫(yī)藥機構(gòu),視情況采取相應(yīng)懲處措施。推動定點醫(yī)藥機構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核等內(nèi)部激勵管理制度掛鉤。定期向本級醫(yī)療保障行政監(jiān)管部門報送定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。
 
  各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管,加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理,規(guī)范指導(dǎo)經(jīng)辦機構(gòu)做好定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作。
 
  鼓勵社會力量參與相關(guān)人員醫(yī)?;鹗褂霉芾砉ぷ?,支持醫(yī)院管理等相關(guān)行業(yè)協(xié)會組織按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、行規(guī)行約等開展行業(yè)自律管理。
 
  附件1.登記備案及備案登記狀態(tài)維護
 
  2.記分規(guī)則