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長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)摘要:
為加強長期護理保險失能等級評估管理,保障參保人合法權(quán)益,我們研究起草了《長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)》《長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法(試行)》,現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可通過電子郵件或書面信函的方式提出意見建議,反饋截止時間為2023年9月27日17:00。
電子郵箱:cqhlbxc@nhsa.gov.cn
通訊地址:北京市西城區(qū)月壇北小街2號,國家醫(yī)療保障局待遇保障司,郵編:100830。
附件:長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)
國家醫(yī)療保障局
2023年9月20日
附件 長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)
(征求意見稿)
第一章 總則
第一條 為加強長期護理保險失能等級評估管理,保障參保人合法權(quán)益,根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)制定本辦法。
第二條 本辦法適用于長期護理保險失能等級評估工作。
第三條 本辦法所稱失能等級評估,是指依據(jù)《長期護理失能等級評估標準(試行)》,對評估對象日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度的分級評估。依本辦法作出的評估結(jié)論是長期護理保險基金支付待遇的必要依據(jù)。
第四條 失能等級評估管理應(yīng)遵循公平公開、科學(xué)規(guī)范、權(quán)責(zé)明晰、高效便民的原則,不斷提升評估管理專業(yè)化水平,促進評估行業(yè)發(fā)展,為參保人提供客觀公正的評估服務(wù)。
第五條 國家醫(yī)療保障行政部門商財政部擬定失能等級評估有關(guān)管理辦法。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)本辦法制定經(jīng)辦規(guī)程,明確評估操作程序,擬定評估服務(wù)協(xié)議范本,指導(dǎo)地方做好失能等級評估相關(guān)經(jīng)辦管理服務(wù)等工作。省級醫(yī)療保障部門負責(zé)指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門,在本辦法基礎(chǔ)上,根據(jù)實際情況制定實施細則。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)具體管理工作的組織實施。
第二章 定點評估機構(gòu)
第六條 長期護理保險失能等級評估機構(gòu)實行定點管理。定點評估機構(gòu)是指納入統(tǒng)籌地區(qū)長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理,依照有關(guān)規(guī)定對長期護理保險參保人開展失能等級評估的機構(gòu)。
第七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點評估機構(gòu)簽訂評估服務(wù)協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第八條 定點評估機構(gòu)應(yīng)嚴格履行評估服務(wù)協(xié)議,加強內(nèi)部建設(shè),優(yōu)化服務(wù),提升人員素質(zhì)能力,強化質(zhì)量控制,確保評估質(zhì)量和評估結(jié)論準確性。
第九條 定點評估機構(gòu)不得同時承擔(dān)依評估結(jié)論而開展的長期護理服務(wù)工作,不得同時承擔(dān)長期護理保險經(jīng)辦工作。
第十條 鼓勵支持發(fā)展獨立的評估機構(gòu)。暫不具備實施條件的地方,可依托醫(yī)療機構(gòu)、勞動能力鑒定機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)等實施評估。隨制度健全完善,逐步向獨立的評估機構(gòu)實施評估形式過渡。
第三章 評估人員
第十一條 評估人員是指符合一定資質(zhì)條件,經(jīng)專門培訓(xùn)合格,具體實施失能等級評估的專業(yè)人員。評估人員包括評估員和評估專家。評估員負責(zé)采集評估信息,協(xié)助開展現(xiàn)場評估。評估專家負責(zé)開展現(xiàn)場評估,作出評估結(jié)論;承擔(dān)復(fù)評工作;依據(jù)護理服務(wù)需求提出護理服務(wù)計劃建議。
第十二條 評估員應(yīng)具備以下基本條件:
?。ㄒ唬┚邆溽t(yī)學(xué)、護理、康復(fù)、心理、長期照護、養(yǎng)老服務(wù)與管理等專業(yè)背景,從事相關(guān)專業(yè)工作2年(含)以上;
?。ǘ﹨⒓右?guī)范化培訓(xùn)并考核合格,掌握長期護理失能等級評估標準,熟悉評估操作要求;
?。ㄈ┚哂辛己玫穆殬I(yè)道德和操守,在工作中能夠做到遵紀守法、廉潔自律、客觀公正;相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域無不良信用信息記錄;評估專家除需具備上述第(二)項、第(三)項條件外,應(yīng)具有臨床醫(yī)學(xué)、護理、康復(fù)、精神心理等領(lǐng)域中級及以上職稱及2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷。
第十三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)建立評估人員庫,完善檔案制度,規(guī)范人員管理。定期組織考核,明確準入退出機制。
第十四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)會同有關(guān)部門建立健全評估人員規(guī)范化培訓(xùn)機制,自行組織或探索委托第三方機構(gòu)等組織做好評估人員培訓(xùn),促進人員隊伍專業(yè)化。
第十五條 評估人員應(yīng)嚴格執(zhí)行評估操作規(guī)范要求,獨立、客觀、公正地開展評估工作。與評估對象有親屬或利害關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)回避。
第四章 評估標準
第十六條 國家醫(yī)療保障行政部門制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標準,明確評估量表、評估指標、等級劃分等,并適時調(diào)整。探索建立評估結(jié)果跨部門互認機制。第十七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行《長期護理失能等級評估標準(試行)》和《長期護理保險失能等級評估操作指南(試行)》 。國家有新規(guī)定的,從其規(guī)定。
第五章 評估流程
第十八條 長期護理保險失能等級評估流程主要包括評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、提出結(jié)論、公示與送達等環(huán)節(jié)。
第十九條 評估申請。評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出評估申請,提交相關(guān)材料。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立方便群眾辦事的多元化申請受理渠道。 第二十條 受理審核。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到評估申請后,應(yīng)及時對申請材料進行審核,反饋受理審核結(jié)果。
有下列情形的,不予受理失能等級評估申請:
1.未參加長期護理保險的;
2.不符合待遇享受條件的;
3.發(fā)生護理服務(wù)費用不屬于長期護理保險基金支付范圍的;
4.申報材料不全或提供虛假材料的;
5.其他長期護理保險不予受理評估的情形。
第二十一條 現(xiàn)場評估。審核通過后,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織定點評估機構(gòu)開展評估工作。原則上應(yīng)有至少2名評估人員上門,其中至少有1名為評估專家?,F(xiàn)場評估人員依據(jù)失能等級評估標準和評估操作指南,采集信息,開展評估。須有至少1名評估對象的監(jiān)護人或委托代理人在場。
同時,可在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)走訪調(diào)查評估對象基本生活自理情況,做好調(diào)查筆錄和視頻錄像,并參考醫(yī)院住院病歷或診斷書等相關(guān)資料,作為作出評估結(jié)論的佐證資料。
第二十二條 提出結(jié)論。現(xiàn)場評估人員可直接提出評估結(jié)論的,由現(xiàn)場評估人員提出評估結(jié)論。現(xiàn)場評估人員不能直接提出評估結(jié)論的,由定點評估機構(gòu)組織評估專家依據(jù)現(xiàn)場采集信息,提出評估結(jié)論。評估結(jié)論應(yīng)經(jīng)過至少2名評估專家的評估確認。
第二十三條 公示與送達。評估結(jié)論達到待遇享受條件對應(yīng)失能等級的,定點評估機構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)公示評估結(jié)論,接受社會監(jiān)督。不符合待遇享受條件的,或符合待遇享受條件經(jīng)公示無異議的,定點評估機構(gòu)出具評估結(jié)論書,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人送達評估結(jié)論書。
第二十四條 評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人應(yīng)當(dāng)積極配合開展現(xiàn)場信息采集工作。有下列情形之一的,評估終止:
1.拒不進行失能等級評估信息采集的;
2.無正當(dāng)理由不配合失能等級評估的;
3.其他原因?qū)е率艿燃壴u估終止的。
第二十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)失能級確定評估結(jié)論有效期,重度失能等級評估結(jié)論有效期一般不超過2年。
第二十六條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照便民高效的原則,優(yōu)化評估經(jīng)辦服務(wù)流程,明確辦理時限要求,原則上評估結(jié)論書應(yīng)在申請受理之日起30個工作日內(nèi)送達。
第六章 其他評估情形
第二十七條 評估對象或其監(jiān)護人、委托代理人對失能等級評估結(jié)論有異議的,可在規(guī)定期限內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)評申請。復(fù)評原則上有不少于2名評估專家參加,參加初次評估的定點評估機構(gòu)和評估人員須回避。復(fù)評結(jié)論為最終評估結(jié)論。
第二十八條 第三人對公示評估結(jié)論有異議的,可在公示期內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)實名反映情況。反映情況屬實的,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織復(fù)評。
第二十九條 評估結(jié)論出具滿6個月,參保人失能狀態(tài)發(fā)生變化、與評估結(jié)論不匹配的,可向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請重新評估。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)通過抽查監(jiān)督等途徑,發(fā)現(xiàn)參保人當(dāng)前失能狀態(tài)發(fā)生變化、可能影響待遇享受的,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織重新評估。
第三十條 評估有效期屆滿前,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織對需繼續(xù)享受長期護理保險待遇的參保人進行重新評估。經(jīng)評估符合待遇享受條件的,有效期屆滿后重新計算。
第七章 監(jiān)督管理
第三十一條 醫(yī)療保障行政部門對定點管理、協(xié)議履行、評估實施等進行監(jiān)督,完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則,強化智能監(jiān)管。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)加強對定點評估機構(gòu)評估服務(wù)協(xié)議履行情況的日常核查,定期對定點評估機構(gòu)作出的評估結(jié)論進行抽查。
第三十二條 定點評估機構(gòu)及其工作人員、參保人發(fā)生違法違規(guī)行為造成基金損失的,屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的,依法給予行政處罰。構(gòu)成犯罪的,由醫(yī)療保障行政部門移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。定點評估機構(gòu)違反評估服務(wù)協(xié)議的,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定處理。
第三十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對協(xié)議履行、工作質(zhì)量等情況定期開展考核評價,考核結(jié)果與評估服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、服務(wù)費用支付等掛鉤。
第八章 附則
第三十四條 地方應(yīng)加快全國統(tǒng)一的長期護理保險信息系統(tǒng)實施應(yīng)用,推動評估全過程信息化。
第三十五條 鼓勵支持建立評估行業(yè)協(xié)會,加強行業(yè)自律,規(guī)范評估行為,促進行業(yè)規(guī)范和自我約束,引導(dǎo)評估行業(yè)健康有序發(fā)展。
第三十六條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負責(zé)解釋,自印發(fā)之日起施行。
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