支付門檻限制紛紛取消，藥店如何迎接醫(yī)保個(gè)賬改革紅利？

　　伴隨醫(yī)保個(gè)人賬戶改革、門診共濟(jì)制度深入推進(jìn)，全國(guó)各地逐漸調(diào)整零售藥店醫(yī)保支付政策。

 

　　近日，深圳醫(yī)保局發(fā)布消息稱，深圳醫(yī)保辦法修訂，新版《深圳市醫(yī)療保障辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）將于10月1日起正式實(shí)施。同時(shí)，深圳市人民政府也對(duì)該辦法進(jìn)行了更新。

 

　　《辦法》實(shí)施后，深圳全市參保人醫(yī)療保障待遇將穩(wěn)中有升，用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)總體減輕，普通門診年度限額、異地就醫(yī)門診費(fèi)用報(bào)銷、醫(yī)保個(gè)人賬戶靈活使用等群眾關(guān)注的問題均得到解決。

 

　　值得注意的是，按照最新的政策要求，相較本次政策調(diào)整前，醫(yī)保個(gè)人賬戶使用將更加靈活，取消了醫(yī)保個(gè)人賬戶在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買非處方藥、家庭成員共濟(jì)使用等方面的“門檻”，參保人醫(yī)保個(gè)人賬戶只要有余額，即可按國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的范圍使用。

 

　　業(yè)內(nèi)人士分析指出，前不久上海已經(jīng)取消了參保人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買醫(yī)保范圍內(nèi)非處方藥品的品種和數(shù)量限制，以及藥品銷售次數(shù)限制；本次深圳的政策調(diào)整，醫(yī)保個(gè)賬政策調(diào)整，藥店支付“門檻”限制取消，將個(gè)人賬戶的使用進(jìn)一步開放，這將給零售門店帶來(lái)更多的客流。在更好提供零售服務(wù)的同時(shí)，創(chuàng)造更多個(gè)性化用藥的銷售機(jī)會(huì)。

 

　　01、“個(gè)賬改革”全面深化 醫(yī)保銷售有望增量

 

　　按照舊版《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》內(nèi)容規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資 5%才可以在藥店刷醫(yī)?？?。正因如此，深圳零售藥店刷醫(yī)?？ㄔ?jīng)存在“7778.15元”的金額要求，達(dá)不到這個(gè)門檻，就無(wú)法使用個(gè)人賬戶的資金。

 

　　去年12月，深圳市政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施〈廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法〉有關(guān)事項(xiàng)的通知》，于2022年12月1日起正式實(shí)施。其中，可以在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)用棉簽、口罩、消毒液、血壓計(jì)等醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材；可以支付配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；繳納自己退休后因參保年限不足繼續(xù)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)……醫(yī)保支付政策調(diào)整的腳步進(jìn)一步加快。

 

　　本次將于10月1日正式實(shí)施的新版《辦法》，主要從職工和居民的基本醫(yī)保制度體系的規(guī)范、群眾就醫(yī)購(gòu)藥保障以及待遇水平等方面進(jìn)行了提升優(yōu)化。

 

　　針對(duì)參保籌資，《辦法》內(nèi)容明確，職工基本醫(yī)保根據(jù)繳費(fèi)與對(duì)應(yīng)待遇分為職工基本醫(yī)保一檔、二檔兩種形式。職工基本醫(yī)保一檔對(duì)應(yīng)原基本醫(yī)保一檔，職工基本醫(yī)保二檔對(duì)應(yīng)原基本醫(yī)保二檔與三檔。深圳市在園在校少年兒童、大學(xué)生，以及未參加職工基本醫(yī)保的深圳市戶籍居民可以參加深圳居民基本醫(yī)保。

 

　　在醫(yī)保共濟(jì)改革的有力推動(dòng)下，讓市民享受繳費(fèi)負(fù)擔(dān)總體降低福利的同時(shí)，就醫(yī)購(gòu)藥的保障水平不降反升。同時(shí)，醫(yī)保個(gè)賬的使用也將在新《辦法》執(zhí)行后變得更為靈活，不但取消醫(yī)保個(gè)人賬戶在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買非處方藥、家庭成員共濟(jì)使用等方面的門檻線也有所降低，參保人本人及其配偶、父母、子女都可以使用參保人的個(gè)人賬戶支付符合國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的費(fèi)用。

 

　　此外，《辦法》在就醫(yī)與服務(wù)管理章節(jié)還提到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用耗材等價(jià)格政策規(guī)定。專家表示，隨著本次最新規(guī)定的落地，院外零售藥店在推動(dòng)醫(yī)保支付業(yè)務(wù)進(jìn)一步規(guī)范化經(jīng)營(yíng)的同時(shí)，將更有利于為消費(fèi)者購(gòu)藥時(shí)提供更多樣化、個(gè)性化的藥學(xué)選擇。

 

　　事實(shí)上，就在前不久，上海市醫(yī)保局發(fā)布實(shí)施《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店管理規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)的通知》，就已經(jīng)引發(fā)了行業(yè)廣泛關(guān)注。

 

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　　上海新政策進(jìn)一步放寬了全市定點(diǎn)藥店的醫(yī)保購(gòu)藥限制，取消非處方藥購(gòu)藥數(shù)量與次數(shù)、金額限制，方便了參保人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，從而讓醫(yī)保銷售獲得進(jìn)一步的增量機(jī)會(huì)。

 

　　02、“門診共濟(jì)”落地推進(jìn) 引導(dǎo)患者定點(diǎn)購(gòu)藥是關(guān)鍵

 

　　當(dāng)前，“門診共濟(jì)、個(gè)賬改革”已經(jīng)成為醫(yī)藥零售市場(chǎng)政策端的關(guān)鍵詞。

 

　　早在2021年，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議部署了深化醫(yī)保改革的工作重點(diǎn)，宣布將建立“門診共濟(jì)”的保障機(jī)制，并發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。

 

　　新醫(yī)保機(jī)制的落地，將醫(yī)保資源向有需要的人群傾斜，糖尿病、高血壓等中老年人常見的慢性病納入了報(bào)銷范圍之內(nèi)。并將父母、配偶、子女等納入了家庭共濟(jì)的支付范圍中，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)互助互惠的本質(zhì)。

 

　　自《意見》發(fā)布后，各地也在國(guó)家頂層政策的基礎(chǔ)上積極打通制度通道，將新規(guī)落實(shí)，推行門診共濟(jì)保健的實(shí)施。

 

　　2022年1月，北上廣深“超一線”城市中的上海率先發(fā)力，印發(fā)了《健全上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《上海辦法》）門診共濟(jì)保障方面，《上海辦法》通過簡(jiǎn)化在職和退休人員分類、適當(dāng)降低各類人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、梯度調(diào)整報(bào)銷比例，來(lái)合理提高看病就醫(yī)人員的醫(yī)療保障待遇水平。

 

　　對(duì)此，市場(chǎng)普遍認(rèn)為，以前比較強(qiáng)調(diào)住院保障，在門診保障方面相對(duì)比較薄弱，現(xiàn)在這一次的實(shí)施辦法一方面能夠提高門診共濟(jì)保障的水平，另一方面也能提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

 

　　2022年8月，北京市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》提出，自2023年1月1日起，不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，降低職工大病起付標(biāo)準(zhǔn)。并且，在共濟(jì)保障機(jī)制方面，也提出了積極推進(jìn)在部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診試行高血壓、糖尿病等慢性病由按就醫(yī)項(xiàng)目付費(fèi)改革為按人頭付費(fèi)；研究探索門診病人組合付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

 

　　2022年11月，廣州市出臺(tái)了新的政府規(guī)章《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》并于同年12月1日起正式實(shí)施。其中，將普通門診最高支付限額由月度限額變年度限額，且大幅提高；提升普通門診支付比例退休人員在選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例由80%提高到85%，提高5個(gè)百分點(diǎn)。在?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)以及選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%。針對(duì)高血壓、糖尿病等一類門診特定病種發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，支付比例由65%提高至70%。

 

　　面對(duì)“門診共濟(jì)、個(gè)賬改革”政策調(diào)整帶來(lái)的沖擊和變化，零售藥店想要獲得門診統(tǒng)籌紅利，關(guān)鍵在于獲得門診統(tǒng)籌定點(diǎn)資格，并爭(zhēng)取更多的合規(guī)處方。

 

　　專家分析指出，慢病藥品“動(dòng)銷”是零售終端的業(yè)務(wù)基本盤，門診統(tǒng)籌支付將促使大量線上、院內(nèi)購(gòu)藥的患者回流至實(shí)體藥店，必須把握住患者流量機(jī)會(huì)，引導(dǎo)患者定點(diǎn)購(gòu)藥；面對(duì)醫(yī)院對(duì)門診處方的收割和醫(yī)藥電商在保健品和醫(yī)保目錄外藥品的價(jià)格戰(zhàn)，實(shí)體藥店想要在門診統(tǒng)籌政策下吃到紅利，必須強(qiáng)化擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方的能力。