《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行

　　國家醫(yī)療保障局于2023年3月13日頒布了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（簡稱《辦法》），《辦法》將于2023年5月1日起正式施行。為讓社會(huì)各界進(jìn)一步了解《辦法》施行有關(guān)情況，現(xiàn)予以解讀介紹。

 

　　一、什么是醫(yī)療保障基金飛行檢查？

 

　　醫(yī)療保障基金飛行檢查（簡稱飛行檢查）是指國家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施的，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。國家醫(yī)療保障局于2019年開始探索建立飛行檢查機(jī)制，此后4年間陸續(xù)組織180余個(gè)飛行檢查組次，抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)380余家次，其他機(jī)構(gòu)近150家次，累計(jì)發(fā)現(xiàn)被檢機(jī)構(gòu)涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?3億余元，取得了震懾違法行為、挽回基金損失的積極成效。各省份醫(yī)保部門效仿國家飛行檢查做法，將這一模式本地化，建立起符合本地實(shí)際的省級(jí)飛行檢查機(jī)制。2022年，全國省級(jí)飛行檢查抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2000余家，追回醫(yī)保相關(guān)資金22億余元，為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鞒鲋匾暙I(xiàn)。

 

　　二、飛行檢查主要特點(diǎn)是什么？

 

　　作為一種有效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，飛行檢查主要特點(diǎn)如下：一是“以上查下”或“交叉檢查”。飛行檢查一般由被檢查地方的上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門組織，采取下查一級(jí)或不同行政區(qū)域間交叉互查的方式。這一模式規(guī)避了各行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管中普遍存在的“熟人社會(huì)”監(jiān)管難題，有助于更加客觀公正地開展檢查。二是專業(yè)化程度較高。飛行檢查組檢查人員來自醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門以及醫(yī)院、信息技術(shù)公司、保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)，專業(yè)涵蓋醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等相關(guān)領(lǐng)域，人員專業(yè)復(fù)合化程度較高，有助于實(shí)現(xiàn)“穿透式”“深入式”監(jiān)管。三是檢查規(guī)模化集中化。飛行檢查組根據(jù)需要，內(nèi)分政策、醫(yī)療、信息、財(cái)務(wù)等若干小組，各小組既各有分工又密切協(xié)作，工作內(nèi)容相互補(bǔ)充、互為印證，實(shí)現(xiàn)區(qū)塊化、規(guī)?；?、集中化作戰(zhàn)，有利于提升飛行檢查效率和檢查結(jié)果質(zhì)量。

 

　　三、為什么要頒布《辦法》？

 

　　醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。近年來，我國基本醫(yī)保參保率維持在95%以上，全民參保情況總體穩(wěn)定，醫(yī)保基金年度支出超2.4萬億元，醫(yī)療保障切實(shí)發(fā)揮了解決群眾看病就醫(yī)后顧之憂的作用。作為這一制度體系健康運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)和動(dòng)力源泉，作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行至關(guān)重要，關(guān)系到每一位參保群眾的切身利益。但現(xiàn)實(shí)中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等不規(guī)范使用基金問題多發(fā)頻發(fā)。一些定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過掛床住院、違規(guī)收費(fèi)、串換醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、過度診療等手段違規(guī)使用醫(yī)?；?；有些甚至通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、誘導(dǎo)虛假就醫(yī)購藥等手段惡意騙取醫(yī)?；?。

 

　　面對這樣的形勢，醫(yī)保部門積極實(shí)踐、大膽創(chuàng)新，探索了飛行檢查這一監(jiān)管手段。飛行檢查憑借其獨(dú)特優(yōu)勢，“零容忍”打擊欺詐騙保行為，持續(xù)鞏固醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢，在遏制不規(guī)范使用醫(yī)?；鹨约捌墼p騙保問題、構(gòu)建醫(yī)保基金安全體系等方面發(fā)揮了重要作用。為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查，強(qiáng)化其維護(hù)醫(yī)?；鸢踩淖饔?，持續(xù)鞏固并不斷增強(qiáng)人民群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的獲得感、幸福感、安全感，國家醫(yī)療保障局充分總結(jié)飛行檢查工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)及現(xiàn)階段維護(hù)醫(yī)保基金安全的工作需要，在廣泛征求各地、各部門和社會(huì)各界意見的基礎(chǔ)上，頒布出臺(tái)了《辦法》。

 

　　四、《辦法》主要內(nèi)容有哪些？

 

　　《辦法》共5章、32條，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。主要內(nèi)容包括：

 

　　第一章總則，明確飛行檢查的定義、原則、參與機(jī)制等內(nèi)容。規(guī)定組織實(shí)施飛行檢查的層級(jí)為國家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門，被檢對象范圍為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等，同時(shí)規(guī)定可以聯(lián)合多部門或者聘請第三方機(jī)構(gòu)共同開展、協(xié)助開展飛行檢查。

 

　　第二章啟動(dòng)，明確飛行檢查的啟動(dòng)情形、人員組成等內(nèi)容。規(guī)定飛行檢查組應(yīng)當(dāng)由執(zhí)法人員和熟悉相關(guān)專業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制和針對舉報(bào)投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。

 

　　第三章檢查，明確飛行檢查的執(zhí)法程序等內(nèi)容。規(guī)定檢查人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照行政處罰程序有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查取證，同時(shí)有關(guān)單位和個(gè)人具有配合調(diào)查的義務(wù)以及被檢對象具有陳述、申辯的權(quán)利。

 

　　第四章處理，明確飛行檢查的后續(xù)處理方式。規(guī)定檢查完成后應(yīng)依法依規(guī)對涉嫌違法違規(guī)的情形予以處理，明確協(xié)議處理、行政處罰、行紀(jì)銜接、問題移送以及飛行檢查“回頭看”等程序。

 

　　第五章附則，明確負(fù)責(zé)辦法解釋的部門以及辦法實(shí)施時(shí)間，規(guī)定市級(jí)以下醫(yī)保行政部門可以參照本辦法組織檢查。

 

　　五、《辦法》正式施行有什么重要意義？

 

　　《辦法》強(qiáng)化了飛行檢查機(jī)制，規(guī)范了飛行檢查程序，是醫(yī)保部門未來開展飛行檢查的制度保障，其正式施行將提升飛行檢查效能，對維護(hù)醫(yī)?；鸢踩哂写龠M(jìn)作用：

 

　　一是強(qiáng)化飛行檢查利劍震懾的功能效應(yīng)?！掇k法》進(jìn)一步明確了飛行檢查的啟動(dòng)條件。年度工作計(jì)劃及舉報(bào)線索、醫(yī)療保障智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查分析、新聞媒體曝光等反映基金重大安全風(fēng)險(xiǎn)的因素均可觸發(fā)飛行檢查，突出了飛行檢查聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)問題、重點(diǎn)對象的特點(diǎn)和著力解決醫(yī)保領(lǐng)域典型性、頑固性、復(fù)雜性、區(qū)域性問題的作用，有助于醫(yī)保部門主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)打欺詐騙保行為，發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管利劍震懾的正面效應(yīng)。

 

　　二是構(gòu)筑組織有序的全國性飛行檢查格局?！掇k法》規(guī)定，國家和省級(jí)醫(yī)保部門兩個(gè)層級(jí)負(fù)責(zé)組織相應(yīng)范圍的飛行檢查，允許省級(jí)醫(yī)保部門組織開展省際聯(lián)合、交叉飛行檢查，構(gòu)筑起國家、省內(nèi)、省際間上下呼應(yīng)、左右聯(lián)動(dòng)、梯次互補(bǔ)的全國“一盤棋”式飛檢格局。這一布局一方面放大了飛行檢查的組織規(guī)模，有利于在更大范圍內(nèi)發(fā)揮飛行檢查優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)保部門更有效地維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，另一方面形成了統(tǒng)一的組織秩序，有利于避免重復(fù)檢查，防止重點(diǎn)疏漏。

 

　　三是奠定依法規(guī)范開展飛行檢查的制度基礎(chǔ)?！掇k法》規(guī)范了飛行檢查的組織和實(shí)施細(xì)節(jié)，明確了醫(yī)保部門組織飛行檢查和飛行檢查組配備人員、制定方案、獲取證據(jù)、處理爭議、認(rèn)定問題、報(bào)告結(jié)果、遵守紀(jì)律等具體要求，明確被檢地醫(yī)保部門、被檢查對象和與檢查事項(xiàng)有關(guān)的單位、個(gè)人配合飛行檢查的相關(guān)義務(wù)，將促使飛行檢查更加規(guī)范?！掇k法》同時(shí)保護(hù)被檢查對象的權(quán)益，保障其知情咨詢、陳述申辯、投訴舉報(bào)等權(quán)利，將推動(dòng)飛行檢查更加公平。

 

　　四是健全以飛行檢查為突破口的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。《辦法》對飛行檢查后續(xù)處理要求和時(shí)限作出明確規(guī)定，特別強(qiáng)調(diào)了對發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或長期存在、比較突出的問題開展延伸檢查和處置的要求。這些規(guī)定有利于飛行檢查徹底撕開問題“口子”和遏制問題進(jìn)一步蔓延，將推動(dòng)健全以點(diǎn)促面的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系?！掇k法》同時(shí)明確將飛行檢查納入對被檢地醫(yī)保部門的綜合評價(jià)體系，壓實(shí)被檢地醫(yī)保部門組織飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題后續(xù)處理和整改的責(zé)任。

 

　　五是促進(jìn)形成多部門聯(lián)動(dòng)的綜合監(jiān)管合力?！掇k法》明確，醫(yī)療保障部門建立與財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等部門的溝通機(jī)制，必要時(shí)可聯(lián)合開展飛行檢查；對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的涉嫌其他部門職能的問題線索，按規(guī)定移送相關(guān)部門處理，必要時(shí)可將飛行檢查相關(guān)結(jié)果向同級(jí)部門通報(bào)。這一機(jī)制將促進(jìn)形成以飛行檢查為引領(lǐng)的多部門綜合監(jiān)管合力，實(shí)現(xiàn)對被檢查對象違法違規(guī)行為的多維懲處，有利于提升檢查結(jié)果的權(quán)威性，加大飛行檢查的打擊力，也將更有力地引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自律管理，不斷規(guī)范診療行為和提高醫(yī)保基金使用效率。